胰岛素治疗糖尿病合并肺结核的临床观察

崔凤云，冯书凭

糖尿病与肺结核关系密切，糖尿病患者是肺结核的易感者。据统计，糖尿病患者群结核病的患病率比非糖尿病患者群高4～9倍，糖尿病控制不良者结核病比控制良好者高3倍［1］。而结核病又可加重糖尿病的代谢紊乱。糖尿病合并结核使病情更为复杂，疗效和预后较差，复发率高。现将我院2007年1月-2009年12月收治的糖尿病合并肺结核患者35例的治疗体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 诊断方法 糖尿病诊断标准:符合1999年WHO 提出的诊断标准［2］;肺结核诊断标准［2］:综合临床症状、体征、结核菌痰检及影像学检查，最终诊断为活动性肺结核。

1.2 观察对象 选择在我院住院的糖尿病合并肺结核患者35例，1型糖尿病7例(20%)，2型糖尿病28例(80%);浸润性肺结核21例(60%)，空洞性肺结核14例(40%)。根据患者依从性分成2组。胰岛素组19例，其中男12例，女7例，年龄23～76岁，平均(55±6)岁;口服降糖药组16例，其中男11例，女5例，年龄25～75岁，平均(53±7)岁。2组患者的基本情况差异无统计学意义。

1.3 治疗方法 所有患者均根据年龄、体重予每日1 650～2 100 kcal热量食物，其中优质蛋白适当增加到1.0～1.2 g/(d·kg)。胰岛素组:每日进餐时胰岛素加基础胰岛素皮下注射，动态观察血糖变化以调整胰岛素用量;口服降糖药组:根据患者情况，每日给磺脲类或双胍类加糖苷酶抑制剂口服，根据动态血糖情况予以调整。2组抗结核药相同，即初治病例应用3HRZE/6-9HRE，复治病例应用3HRZE/9-12HRE方案，同时，均予左氧氟沙星静脉滴注1个月，分别在1个月、3个月动态观察症状、体征及胸片的变化。

1.4 疗效判定 显效:症状消失，肺部啰音消失，胸片病灶明显吸收或空洞明显缩小或闭合;有效:症状减轻，肺部啰音减少，胸片病灶有吸收或空洞缩小;无效:症状、体征无改善，胸片病灶几乎无变化。有效率=(显效+有效)/例数×100%。

2 结果

2组患者经降糖治疗后，血糖均得到控制，胰岛素组空腹血糖可严格控制在7.0～8.3 mmol/L以下，显著优于口服降糖药组(P＜0.05)。肺结核化疗疗效比较，胰岛素组1、3个月的临床症状、胸片转归亦显著优于口服药组(P＜0.05)，见表1。

表1 2组肺结核化疗疗效比较(例)

3 讨论

糖尿病是结核病发病的独立危险因素。Kim等［3］对8 015例糖尿病患者进行2年回访，发现肺结核的发病率为1 061/100 000，而非糖尿患者群则为306/100 000。我国两病并存率为16%～37%。糖尿病患者易发肺结核的主要原因［4］:(1)糖、蛋白、脂肪代谢紊乱，营养不良机体抗体形成减少，细胞免疫功能降低，巨噬细胞功能减退，使肺结核感染者易发病，也可使原有肺结核恶化;(2)血液及组织内含糖高，为结核杆菌的生长繁殖提供有力条件;(3)脂质代谢紊乱，血中游离脂肪酸和甘油三酯的浓度增高，有利于结核杆菌的生长繁殖，高胆固醇也可刺激结核杆菌生长;(4)代谢紊乱导致肝功能受损，转化维生素A的功能障碍，使维生素A缺乏，引起呼吸道黏膜抵抗力降低，容易发生肺结核;(5)糖尿病合并酮症或高渗时抵抗力下降，有利于结核杆菌的繁殖。

Jawad 等［5］发现，16.2%～37.0% 的活动性肺结核患者口服葡萄糖耐量试验显示糖耐量异常，经抗结核治疗后多数可恢复正常，提示活动性肺结核可影响机体的糖代谢，使隐性糖尿病发展为临床糖尿病。另外，由于结核病的慢性消耗导致胰岛细胞营养不良和萎缩，胰腺内外分泌功能降低，加重代谢紊乱。

应用胰岛素治疗有利于胰岛细胞的功能恢复，也可模拟机体的胰岛素分泌，使血糖保持在理想的范围，以减慢结核杆菌的生长繁殖。口服降糖药虽然可以降糖，但有时还会有峰值出现。另外，口服降糖药对肝肾功能有影响，加上抗结核药本身都有较大的肝肾功能损害，会导致机体抵抗力的降低和维生素A的进一步缺乏，其疗效不如应用胰岛素治疗。

综上所述，糖尿病合并肺结核时，二者互为因果，互相影响，互相加重。因此，糖尿病合并肺结核的治疗，必须强调两病及时同步治疗。笔者对糖尿病合并肺结核患者进行胰岛素与口服降糖药的对照治疗，结果显示，应用胰岛素组的临床症状、胸片转归及血糖水平明显优于口服药组，从而表明糖尿病合并肺结核患者的最佳降糖方案为胰岛素强化治疗，而肺结核化疗疗效与糖尿病控制情况密切相关，建议对糖尿病合并肺结核患者进行胰岛素强化治疗。

［1］钱荣立.糖尿病临床指南［M］.北京:北京医科大学出版社，2000:210-213.

［2］陆再英，钟南山.内科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:778，47-51.

［3］Kim SJ，Hong YP，Lew WJ，et al.Incidence of pulmonary tuberculosis among diabetics［J］.Tuber Lung Dis，1995，76(6):529-533.

［4］蔡雄茂，姚思敏，陈心春.糖尿病合并肺结核120例的临床分析［J］.临床肺科杂志，2002，11(1):62.

［5］Jawad F，Shera AS，Memon R，et al.Glucose intolerance in pulmonary tuberculosis［J］.J Pak Med Assoc，1995，45(9):237-238.