吡格列酮对代谢综合征患者大动脉硬化程度的影响研究

白连祥 白艳 辛俊英 胡亚军 孙亚平 包待放

代谢综合征(MS)是以胰岛素抵抗(IR)为背景的心血管疾病危险因素的簇集。主要包括高胰岛素血症、腹型肥胖、高血压、脂代谢异常等。其共同的病理基础是IR，它聚集了引起冠心病、脑卒中、糖尿病及其并发症的多重危险因素［1］。因此，MS与动脉粥样硬化关系的研究受到人们的重视。脉搏波传导速度(PWV)、踝臂指数(ABI)及颈动脉内膜中层厚度(IMT)是衡量动脉硬化程度的重要指标。本研究应用噻唑烷二酮类(TZDs)药物吡格列酮对MS患者进行干预治疗，观察其对MS患者大动脉硬化程度的影响及血管保护作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择承德市中医院和承德医学院附属医院2008年10月至2009年10月门诊患者90例，男52例，女38例;年龄40～62岁，平均年龄(50±7)岁，随机分为治疗组44例和对照组46例。2组年龄、性别比等方面差异无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 诊断标准 根据2005年国际糖尿病联盟(IDF)颁布代谢综合征全球定义，诊断代谢综合征必须符合以下条件：(1)中心性肥胖(男性腰围≥90 cm，女性腰围≥80 cm);(2)合并以下四项指标中任二项：①三酰甘油(TG)水平升高：＞150 mg/dl(1.7 mmol/L);②高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)水平降低：男性 ＜40 mg/dl(1.0 mmol/L)，女性 ＜50 mg/dl(1.3 mmol/L);③血压升高：收缩压≥130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒张压≥85 mm Hg;④空腹血糖(FPG)升高：FPG≥100 mg/dl(5.6 mmol/L)。排除合并心脑血管疾病、自身免疫性疾病、系统性红斑狼疮、严重肝肾疾病、恶性肿瘤、各种急慢性感染、各种糖尿病急慢性并发症及接受降脂药物治疗患者。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法：2组均给予强化生活方式干预(包括合理饮食、运动锻炼、戒除烟酒等)。治疗组在生活方式干预下给予吡格列酮15 mg，1次/d，口服，对照组仅进行生活方式干预。每6个月随访1次，共随访12个月。2组患者在随访期间均未服用其他降压、降糖、调脂及抗血小板药物治疗。随访期间除测定腰围、血压、血糖、血脂外，均测定PWV、ABI、及IMT。

1.3.2 颈动脉超声多普勒检查：仪器：我院采用日本生产阿洛卡-SSD-4000彩色多普勒超声仪。方法：所有患者均采取头侧位，患者头偏向对侧充分暴露颈部受检测部位，从锁骨上窝横向开始，沿着颈总动脉自近端逐渐向头部方向移行检查颈动脉分叉处、颈内动脉进行扫描，颈动脉IMT＞1.0 mm为内膜增厚，＞1.5 mm为斑块形成。

1.3.3 踝臂脉搏传导速度(bapWV)和ABI检测方法：仪器：采用北京鑫悦琦科贸有限责任公司VBP-9全自动动脉硬化检测仪。方法：测量前嘱患者休息5 min，排空膀胱。测量前数小时内不要吸烟、饮酒、喝茶或咖啡。受检者取平卧位，双手掌面朝上，双足稍外旋，臂部、踝部和足部充分暴露，根据患者体形和检测部位选择合适的袖带，与测压计相连，并将袖带缠于受检者臂部或踝部。ABI判断标准是由AHA(美国心脏学会)1993年制定。正常范围0.9～1.3，ABI＜0.9有动脉闭塞可能性，ABI＜0.8动脉闭塞的可能性高，ABI 0.5～0.8有一处存在动脉闭塞，ABI＜0.5有多处存在动脉闭塞，ABI＞1.3有血管钙化。PWV正常值：＜1 400 cm/s。

1.4 统计学分析应用SPSS 11.5统计软件，计量资料以±s表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组治疗前及治疗12个月后，治疗前baPWV、ABI及IMT差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗组在治疗12个月后与治疗前相比baPWV、ABI及IMT均有明显改善(P ＜0.05);对照组baPWV、ABI及IMT治疗12个月后与治疗前相比无明显变化(P＞0.05)。治疗12个月后治疗组与对照组baPWV、ABI及IMT差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表12 组治疗前后ABI、IMT及baPWV比较±s

表12 组治疗前后ABI、IMT及baPWV比较±s

注：与治疗前比较，*P＜0.05;与对照组比较，#P ＜0.05

组别 ABI IMT(mm) baPWV(cm/s)治疗组(n=44)治疗前 0.85±0.08 1.06±0.26 1 440±170治疗后 1.13±0.11*# 0.97±0.25*# 1 264±168*#对照组(n=46)治疗前 0.86±0.08 1.02±0.25 1 458±174治疗后0.89±0.11 1.12±0.30 1 436±176

3 讨论

MS以腹型肥胖、糖脂代谢异常、高血压等多种危险因素聚集为基本特征，可引起血管内皮功能障碍，促进和加速动脉粥样硬化的发生发展，最终导致心脑血管事件的发生。研究表明，MS患者心血管疾病和脑卒中的风险较正常人增加3倍［2］。因此对MS患者大动脉硬化程度的评估及干预越来越受到关注。IMT反映动脉结构的改变，是动脉硬化早期无创性指标。研究表明，在动脉硬化发生发展进程中，颈动脉内膜最早被累及，而且颈动脉常常与冠状动脉同时受累。IMT可作为反映全身动脉硬化的窗口［3］。因此对MS患者进行颈动脉超声检查，可了解颈动脉损害情况进而评估全身动脉硬化的程度。ABI反映动脉狭窄达到临界水平，并导致狭窄远端灌注压的降低程度，是血管病变患病率和病死率独立预测因子。ABI降低，则血管事件发生率增高。PWV是反映动脉僵硬度的早期敏感指标，可以比较方便的评价动脉的硬度和扩张性。主动脉PWV是目前反映动脉硬化及预测心脑血管事件的金标准。因操作相对复杂，临床应用受限。目前常用baPWV来反映动脉硬化的程度。baPWV为脉搏波在动脉系统的两个定点间的传播速度，其变化取决于动脉壁的顺应性及弹性状态。研究发现，baPWV不但与许多早期动脉硬化病变有关，而且与很多晚期心血管事件密切相关，是动脉粥样硬化的又一新的危险预测因子［4］。而且，baPWV随冠状动脉病变程度逐渐增大，对冠心病有高等预测价值［5］。可见，baPWV、ABI及IMT作为无创性动脉结构检测技术，是评估动脉血管功能变化的简捷经济有效的非侵入性指标。

动脉硬化性血管病以血管内皮受损，功能障碍为起始，其发生发展经历了“内皮功能障碍-动脉硬化度增高-脂质条纹形成-动脉粥样硬化斑块-斑块不稳定状态-心脑血管事件”的慢性进展过程。MS促进和加速了动脉硬化的发展进程。本文发现吡格列酮治疗后MS患者大动脉硬化程度明显改善，表明吡格列酮可以延缓MS患者的血管病变进程。吡格列酮为TZDs药物，主要通过激活氧化物酶体增殖物激活受体r(PPARr)起作用。PPARr是一种调节基因转录的因子，被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录，诱导调节糖脂代谢的相关蛋白的表达。分析吡格列酮大血管保护作用与以下因素有关：(1)减轻胰岛素抵抗：IR是MS及其心脑血管并发症发生的中心环节。吡格列酮作为胰岛素增敏剂可增强胰岛素对骨骼肌、肝脏和脂肪组织的作用，改善胰岛素抵抗状态，提高胰岛素对细胞的反应性。IR的改善对纠正代谢紊乱，防止颈动脉硬化有重要意义。(2)对糖、脂代谢的影响：吡格列酮纠正糖脂代谢异常。在减轻IR、刺激外周组织葡萄糖代谢的同时，还可以改善血脂谱，促进脂肪的重新分布，使脂肪从内脏转移到皮下组织，从而对心血管系统显示出潜在的器官保护作用。(3)抑制炎性反应：MS患者体内存在低度炎症状态，这种低度炎性状态与MS各组分分布密切相关，在动脉硬化形成中起着重要作用。吡格列酮抑制炎症反应，抗氧化应激，改善内皮细胞功能，降低C-反应蛋白水平［6］，从而起到抗动脉粥样硬化的作用。

由此可见，吡格列酮在降低IMT同时减慢baPWV，改善ABI从而减轻MS患者大动脉硬化的程度，减缓MS患者大血管并发症的发生发展进程，减少心脑血管事件。我们认为，治疗MS要控制危险因素，更要重视动脉硬化的检测与评估，及时给予有效的干预措施。

1 任路平，宋光耀.高果糖饮食与代谢综合征研究新进展.中国全科医学，2011，14：1278-1280.

2 尹巧香，赵玉生.代谢综合征与心血管疾病.中华老年心脑血管病杂志，2003，5：421-422.

3 李东野，藏奎，夏勇，等.原发性高血压病人颈动脉内膜中层厚度及斑块检测的临床意.江苏医药，2005，31：250-251.

4 Saijo Y，Lltsugi M，Yoshio E，et al.Inflam mation as a cardio-vascular rish factor and pulse wave velocity as a marker of early-stage athero sclerosis in the Japanese population.Environ Health Prev Med，2009，3：159-164.

5 薛莉，梁婷.踝臂指数、臂踝脉搏波传导速度级高敏C反应蛋白在冠心病诊断中的临床意义.中国动脉硬化杂志，2010，18：479-482.

6 康剑云，刘宝生，段永刚.盐酸吡格列酮治疗代谢综合征36例临床分析.疑难病杂志，2010，9：605-606.