NT-proBNP测定在基层医院对呼吸困难患者的临床意义

蔡俊彦 赵瑞刚 王立强 侯书宾 房黎明 刘天瑜

临床工作中，以急性呼吸困难为主要症状而就诊的患者很多，且不少病例病情危重，需快速作出诊断和鉴别诊断。心源性疾病和肺源性疾病是造成急性呼吸困难的主要原因。一些有意义的辅助检查如超声心动图、胸部X线及放射性血管造影［1］在实际工作中受到地点和时间的限制，无法满足及时、方便、准确的要求，在基层医院无法做到。本文对呼吸困难患者的氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)进行检测，评价NT-proBNP对急性呼吸困难的诊断与鉴别诊断的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月至2011年8月栾城县医院收治的因急性呼吸困难而就诊并住院治疗患者135例，男63例，女72例;年龄29～77岁。其中：心源性呼吸困难组(A组)71例，男34例，女37例;年龄44～77岁。主要为慢性心力衰竭急性失代偿及急性左心功能不全者，包括冠心病40例，高心病18例，肺心病10例，扩张性心肌病3例。肺源性呼吸困难组(B组)64例，男29例，女35例;年龄29～76岁。有明确肺部疾病的病史、症状、体征，无明显右心功能不全。包括慢性支气管炎急性发作22例，支气管哮喘15例，重症肺炎8例，肺间质纤维化5例，急性肺栓塞3例，支气管扩张11例。对照组26例，男15例，女11例;年龄41～69岁，平均62.5岁;均为栾城县医院门诊体检合格的健康者。呼吸困难判定标准：患者感到空气不足，呼吸费力，表现为呼吸活动用力，重者张口呼吸、鼻翼煽动、端坐呼吸及发绀，辅助呼吸机也参与呼吸，呼吸频率＞24次/min，并且有呼吸深度和节律的改变［2］。排除标准：恶性肿瘤，肾功能衰竭和终末期肾病，肝硬化腹水，甲状腺机能亢进，脓毒症，急性脑血管病，急性失血、外伤、气胸等。2组患者年龄、性别比、血压、心率、合并高血压、糖尿病等方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 标本采集及NT-proBNP检测：患者入院后即采集静脉血5 ml，注入有促凝剂的真空采血管中，立刻离心(3 000r/min)5 min，取血清行NT-proBNP测定。应用美国ReLIA公司的免疫生化测定仪及试剂盒，行双向测流免疫法，整个实验遵循操作规程，进行仪器和室内质量控制，所有参数符合要求。

1.2.2 心脏超声心动图检查指标：患者入院后24 h内进行超声心动图(日本东芝660A)检查专人操作测定，用仪器配备软件测定左心室射血分数(LVEF)。

2 结果

2.1 2组患者 NT-proBNP、LVEF比较 A组患者血清 NT-proBNP浓度显著高于B组，差异有统计学意义(P＜0.01);A组患者LVEF值明显低于B组(P＜0.01)。见表1。

表12 组患者NT proBNP、LVEF比较±s

表12 组患者NT proBNP、LVEF比较±s

注：与B组比较，*P ＜0.01

LVEF A组(n=71) 2 788±421* 0.42±0.16组别 NT-proBNP(pg/ml)*271±68 0.71±0.07 B组(n=64)

2.2 A组不同心功能分级患者血清NT-proBNP、LVEF比较A组心功能Ⅳ级患者血清NT-proBNP浓度显著高于心功能Ⅲ级患者和心功能Ⅱ级患者(P＜0.01);心功能Ⅲ级患者显著高于心功能Ⅱ级患者(P＜0.01)。A组心功能Ⅱ级患者LVEF明显高于心功能Ⅲ级和Ⅳ组患者(P＜0.05)。见表2。

表2 不同心功能分级NT-proBNP、LVEF比较±s

表2 不同心功能分级NT-proBNP、LVEF比较±s

注：与心功能Ⅱ级比较，*P ＜0.05，#P ＜0.01;与心功能Ⅲ级比较，△P ＜0.05，☆P ＜0.01

LVEF心功能Ⅱ级(n=32)级别 NT-proBNP(pg/ml)982±310 0.56±0.05心功能Ⅲ级(n=18) 2 867±1 212# 0.46±0.05*心功能Ⅳ级(n=13) 5 897±1 535☆ 0.32±0.06△

2.3 相关性比较 血清NT-proBNP浓度与心脏彩超测得的LVEF值呈负相关(r=-0.663，P ＜0.05)。

3 讨论

NT-proBNP是一种肽类物质，与左心室舒张末压力、肺毛细血管楔压有关，反映了循环充血的状态。其主要在肾脏降解，半衰期长120 min，且生理活性稳定，与血红蛋白、胆红素、三酰甘油、地高辛等无显著作用，适合临床测定，尤其对充血性心力衰竭(CHF)等疾病的诊断更为重要［3］。2005年欧洲心脏病协会提出的急性心力衰竭诊断和治疗指南中已将血浆BNP和NT-proBNP作为心力衰竭诊断的客观指标之一，指出在因呼吸困难而到就诊的患者中，血浆BNP和NT-proBNP的测定可用于排除和(或)明确诊断 CHF［4］。

本研究显示，2组LVEF比较差异有统计学意义(P＜0.01)。心源性呼吸困难患者NT-proBNP水平明显高于肺源性呼吸困难患者(P＜0.01)，可能的机制是心源性呼吸困难患者LVEF明显降低，循环容量负荷过多，从而使左心室室壁张力明显增加导致心室肌合成释放的NT-proBNP大量增加，而在肺源性呼吸困难时并没有这一过程，显示NT-proBNP对急性呼吸困难患者的早期诊断和鉴别。

本研究观察到不同心功能分级患者NT-proBNP水平比较差异有统计学意义(P＜0.01)。心功能不全程度越重，NT-proBNPP越高，NT-proBNP与LVEF呈负相关(P ＜0.05)。表明NT-proBNP与心衰严重程度有一定线性关系。NT-proBNP水平与病情密切相关，但我们也发现1例在1周内死亡的CHF患者NT-proBNP 137 pg/ml，而超声心动图及胸部X线检查均提示患者的左心室明显扩大，心力衰竭诊断明确。这种NT-proBNP低值可能是CHF晚期患者NT-proBNP释放衰竭所致。

本研究以250 pg/ml为界值，NT-proBNP诊断心源性呼吸困难患者的敏感性、特异性和准确性分别为88%、85%和86%，诊断准确率与Maisel等［5］的结论相似。

本研究中，心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难均可引起NT-proBNP浓度的升高，但A组升高幅度明显高于B组。所以在临床排除心源性呼吸困难的诊断中，有重要的临床意义。如果患者呼吸困难，可测定NtproBNP值，如果此值不增高或轻度增加，此时可以基本上排除心源性原因导致的呼吸困难。

本研究结果显示急性呼吸困难患者中CHF组患者血浆NT-proBNP浓度明显高于非CHF组患者，NT-proBNP浓度与心衰的严重程度一致，呈正相关，即随NYHA分级增加，NT-proBNP浓度亦升高，这提示NT-proBNP检测有助于急性心源性呼吸困难的诊断，敏感地反映早期心功能受损状况，可作为判断心力衰竭程度的重要指标。

综上所述，NT-proBNP是鉴别心源性与非心源性呼吸困难的一种敏感而特异的指标，具有较高的准确性，对以呼吸困难为主要表现的CHF患者病因鉴别诊断和处理具有较高的应用价值，值得在基层医疗单位推广应用。另外，由于CHF的病因与作用机制复杂，诊断时还需结合病史、体征、胸部X线片、心脏超声心动图等来综合判断，从而提高诊断的准确性、可靠性。

1 Logeart D，Saudubray C，Beyne P，et al.Comparative value of doppler echocard iography and B-type natriuretic peptide in the etiologic diagnos is of acute dyspnea.J Am Coll Cardio，2002，40：1794-1800.

2 陈文斌，潘祥林主编.诊断学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008.31.

3 Andrew，Worster，Cynthia M，et al.Diagnostic accuracy of BNP and NT-proBNP in patients presenting to acute settings withdyspnea：Asystematic revien.Clin Biochem，2008，41：250-259.

4 ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult.Circulation，2005，112：154-235.

5 Maisel AS，Krishnaswamy P，Now ak RM，et al.Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the em ergency diagnosis of heart failure.N Engl J Med，2002，347：161-167.