妊娠期糖尿病患者治疗依从性分析及对妊娠结局的影响

侯凌云 顾成敏 付玉 张洁 刘聪 周福清

妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠期首次发生或发现的糖代谢异常，是孕期常见的并发症之一。产后6周到28年，有2.6%～70%的GDM患者将发生2型糖尿病，严重威胁母儿近远期健康。随着经济增长，生活水平的提高，其流行病学趋势呈持续增长状态，已构成严重的公众健康问题。为此，我们对110例GDM患者治疗的依从性及影响因素进行调查，分析妊娠期糖尿病患者治疗依从性对妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年3至12月在我院产科门诊进行产前检查并住院分娩的GDM患者110例为研究对象。

1.2 方法

1.2.1 调查方法：依从性研究的方法较多，其中问卷调查的方法具有方便、易行、可信度高的特点。目前尚无统一的妊娠期糖尿病患者治疗依从性问卷，因此我们结合GDM的特点和研究目的，自行设计了调查问卷，内容包括依从性判断和可能影响因素。对门诊确诊为GDM的患者发给调查问卷，由专人通过询问患者逐项填写归档。

1.2.2 调查内容：①研究对象的一般情况：姓名、年龄、职业、文化程度、经济收入、医疗费用支付方式及支付有无困难、糖尿病家族史。②对GDM的认识：对GDM的发病因素、GDM的危害、GDM的治疗方法、胰岛素应用等是否认知、是否接受过糖尿病教育;是否了解GDM治疗的长期性。③血糖监测情况：是否会测量血糖;家中是否有血糖仪;能否按时监测血糖。④治疗情况：情绪是否稳定;能否按医嘱控制饮食;能否坚持运动及运动时间;能否到医院定期产前保健;如果血糖控制不佳，能否接受胰岛素治疗;如果需要，能否接受住院治疗。

1.2.3 依从性判定：通过以下六个因素评分判定：①是否接受过妊娠期糖尿病教育;②能否按医嘱严格控制饮食;③能否坚持运动治疗(每天运动20～60 min，每周至少3～5 d);④能否按医嘱监测血糖(每天监测7点，每周至少1次);⑤血糖控制不理想能否同意应用胰岛素;⑥如果血糖控制不理想，能否住院治疗。对每个问题的不同答案量化打分。评分标准：根本做不到为1分，偶尔做的到为2分，做的到为3分。以此计算依从性积分，积分＞12分为依从性好，积分≤12分为依从性差。

1.2.4 妊娠结局调查：对所有研究对象血糖控制的依从性进行调查后，对其进行追踪随访，通过查阅病历和化验检查，记录所有研究对象及胎儿的妊娠结局。

1.3 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 依从性与相关因素分析 按问卷上与依从性相关问题的得分，计算出每个患者的依从性积分。依从性好的病例57例，占51.82%，依从性差的病例53例，占49.18%。通过依从性与相关因素分析，显示出有糖尿病家族史、高中以上文化程度、接受过糖尿病教育、家中有血糖仪、定期产前保健、对应用胰岛素有正确认识可以明显提高GDM患者的依从性(P＜0.05)。

2.2 治疗依从性好组与依从性差组妊娠并发症比较 依从性好组剖宫产率与胎儿窘迫的发生率明显低于血糖控制依从性差组(P＜0.05)。产后出血、羊水异常、胎膜早破的发生率，2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.3 孕妇血糖控制依从性好组与依从性差组新生儿并发症发生情况比较 依从性好组新生儿高胆红素血症和巨大儿的发生率均显著低于依从性差组(P＜0.05)。见表2。

表2 2组孕妇妊娠并发症的比较 例(%)

表3 2组新生儿并发症的比较 例(%)

3 讨论

妊娠后母体糖代谢发生明显的变化，主要表现为葡萄糖需要量增加、胰岛素分泌相对不足和胰岛素抵抗。妊娠期糖代谢异常的孕妇，因血糖控制不佳，易并发巨大儿、羊水过多、妊娠期高血压疾病。孕妇的持续高血糖可导致血管广泛病变，降低胎盘对胎儿的血氧供给，使组织耗氧量增加，引起胎儿宫内缺氧，甚至新生儿窒息。因此，严格控制GDM患者的血糖对母婴的预后均有积极意义。GDM患者的治疗依从性则在血糖控制过程中起到了关键作用［1］。

本研究显示GDM治疗依从性好的患者占51.82%，高于糖尿病总体治疗的依从性。可能是由于社会对糖尿病相关知识的重视及普及使GDM患者对血糖的认识及重视程度得到提高。通过依从性与相关因素分析显示，有糖尿病家族史、孕妇有高中以上学历、家中有血糖仪、定期复查、接受过糖尿病教育、否认胰岛素会成瘾可以明显提高GDM患者的依从性。因此，加强对GDM患者及家属的糖尿病教育，对患者及家属进行指导，让家属监督患者的治疗过程，特别是对文化程度低的患者尤为重要。定期找专科医生复查，增加患者对医生的信任度，有利于严格执行医嘱，提高治疗的依从性。本研究还发现，有糖尿病家族史与家中有血糖仪也是影响依从性不可忽视的因素。有糖尿病家族史的GDM患者中，依从性好的比例为65.22%，而无家族史的GDM患者，依从性好的比例为42.19%，可能是由于糖尿病家族史使GDM对糖尿病相关知识较一般人群有更多的认识和体会，增加了患者对治疗的依从性。血糖的监测有利于提醒患者关注血糖的高低，我们的研究提示家中有血糖仪可以增加GDM患者测量血糖的次数。通过调查，我们还发现近50%的患者对胰岛素的基本认知不足。110例研究对象中，40.91%的患者认为使用胰岛素会成瘾。胰岛素使用剂量越来越大，是由于机体胰岛素抵抗作用增强，并发症的出现或加重等原因所致，而并非成瘾。这需要医务人员加强与患者沟通，提高患者对GDM和胰岛素的基本认识，消除误解和顾虑，从而提高治疗的依从性。Pertot等［2］通过调查发现，51%的GDM患者需要使用胰岛素控制血糖，但是影响患者是否应用胰岛素的原因并不像大家所想象的那样，孕妇的血糖水平、体质量指数、家族史等因素对胰岛素的使用影响并不大，而患者的生活方式、依从性却起到了更重要的作用。Asbee等［3］也通过随机对照试验证实通过系统的饮食和生活方式咨询可以降低孕妇孕期增重幅度。

GDM患者在血糖控制过程中的依从性差异导致其妊娠结局也存在差异。我们通过调查发现，依从性好的患者其发生剖宫产、胎儿窘迫、新生儿高胆红素血症、巨大儿均显著低于依从性较差的GDM患者。GDM并不是剖宫产的绝对手术指征，但由于易发生胎儿窘迫、巨大儿，导致剖宫产机会增多。反之，如果在控制血糖过程中能够有良好的依从性，则可以大大减低剖宫产的几率。国内外大量研究表明，孕期血糖控制满意，可有效减少母婴并发症［4-6］。若将孕期血糖控制在正常范围，围产儿死亡发生率可降低到同孕龄糖代谢正常的孕妇的水平。

本研究初步提示糖尿病家族史、文化程度、糖尿病教育、家中有无血糖仪、定期孕期保健、对胰岛素的认知程度是影响GDM患者依从性的重要原因，但仍需要通过扩大样本量、延长随访时间，进一步了解影响GDM依从性的原因。应积极开展形式多样、内容丰富的健康教育和全程化的保健服务，动员社会、朋友、家人和医务人员关爱和支持妊娠期糖尿病患者，提高患者依从性。

1 Persson M，Winkvist A，Mogren I.Surprisingly low compliance to local guidelines for risk factor based screening for gestational diabetes mellitus-A population-based study.BMC Prognancy Childbirth，2009，9：53.

2 Pertot T，Molyneaux L，Tank K，et al.Can common clinical parameters be used to identify patients who will need insulin treatment in gestational diabetes mellitus?Diabetes Care，2011，34：2214-2216.

3 Asbee SM，Jenkins TR，Butler JR，et al.Preventing excessive weight gain during pregnancy through dietary and lifestyle counseling：a randomized controlled trial.Obstet Gynecol，2009，113：305-312.

4 Yessoufou A，Moutairou K.Maternal diabetes in pregnancy：early and long-term outcomes on the offspring and the concept of“metabolic memory”.Exp Diabetes Res，2011，21：8598.

5 Bener A，Saleh NM，Al-Hamag A.Prevalence of gestational diabetes and associated maternal and neonatal complications in a fast-developing community：global comparisons.Int JWomens Health，2011，3：367-373.

6 Oostdam N，van Poppel MN，Wouters MG，et al.Interventions for preventing gestational diabetes mellitus：a systematic review and meta-analysis.J Womens Health，2011，20：1551-1563.