丝裂霉素C联合粘弹剂在青光眼小梁切除术中的应用

徐鸿飞 王泓涛 陈云福

（江苏省句容市人民医院眼科，江苏 句容 212400）

小梁切除术是目前治疗各类青光眼的重要手术方法，结膜下组织纤维化和滤过泡瘢痕形成是小梁切除术失败的重要原因。采用丝裂霉素C（mitomycin C，MMC）进行抗瘢痕治疗的方法在国内外临床工作中已得到肯定，其远期效果也得到证实，主要的不良反应为早期持续的低眼压、浅前房对黄斑功能造成的威胁。为弥补这一不足，我院自2008年以来在进行小梁切除术手术缝合结膜瓣前采用巩膜瓣下及前房内注入少量粘弹剂的方法，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年3月—2011年12月，我院收治各类青光眼拟进行小梁切除术的患者64例，随机分为研究组和对照组。研究组（n＝32，38只眼），其中女性20例，男性12例；平均年龄58岁；原发性闭角型青光眼26眼，原发性开角型青光眼12眼；术前平均眼压43.5 mmHg。对照组（n＝32，37只眼），其中女性19例，男性13例；平均年龄61岁；原发性闭角型青光眼28眼，原发性开角型青光眼9眼；术前平均眼压41.6 mmHg。

1.2 方法 在显微镜下行小梁切除术，作以穹窿部为基底的结膜瓣，巩膜瓣大小约5 mm×4 mm，用0.9%的氯化钠液浸湿的棉片保护角膜，将吸有0.4 mg／mL的MMC棉片置于Tenon氏囊与巩膜瓣床之间，注意避免接触结膜切口，3 min以内去掉棉片，用0.9%的氯化钠液100～150 mL充分冲洗瓣下及结膜囊，于巩膜瓣下作小梁切除，切除小梁口大小2 mm×1.5 mm，切除相应虹膜根部，10-0尼龙线两个游离角缝合巩膜瓣2针。研究组于瓣下注入少量粘弹剂（1%gluey Healon，正大福瑞达公司生产）并进入前房，形成正常前房；对照组不用粘弹剂。10-0尼龙线缝合球结膜，使达到水密状态，球结膜下注射地塞米松2.5 mg。术后用1%的阿托品及妥布霉素地塞米松滴眼液抗炎散瞳，每日观察前房、眼压及滤过泡。

2 结 果

2.1 术后浅前房的发生情况 术后观察前房共7～10 d，浅前房按Spaeth分类。采用χ2检验研究组与对照组浅前房的发生率差异有统计学意义（P＜0.05）见表1。

表1 治疗后两组浅前房发生情况

2.2 术后眼压变化情况 术后第1天研究组眼压高于对照组；术后1周两组眼压无统计学差异；术后半年研究组眼压与对照组无统计学差异，研究组眼压＜21.0mmHg的有35眼，控制率为92.11%；对照组眼压＜21.0mmHg的有34眼，控制率为91.9%；两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 术后滤过泡形成情况 术后半年参照Kenfeld分型将滤过泡分为4型，研究组35眼形成Ⅰ或Ⅱ型功能性滤过泡，对照组34眼形成Ⅰ或Ⅱ型功能性滤过泡，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 术后并发症 两组病例中出现明显前房反应者7例，经治疗后完全消退；对照组有4例持续性低眼压、2例黄斑病变以及3例脉络膜脱离，在观察或治疗后均好转或恢复；其他术后并发症如角膜上皮反应在两组均较多见，治疗后均好转。

3 讨 论

青光眼滤过性手术主要目的是建立新的房水引流途径，而小梁切除术是目前最常用的滤过性手术，但术后由于血－房水屏障的破坏及手术炎性反应均容易激活成纤维细胞增生，导致结膜下组织及滤过泡纤维化，术后2年的失败率仍高达25%～30%[1]。

MMC是由头状链霉素菌层分离出的一种碱性抗肿瘤微生物，作用机制是与DNA分子双螺旋形成交联，破坏DNA的结构和功能，抑制有丝分裂和蛋白质的合成，对增生各期中的细胞均有抑制和杀伤作用，同时也作用于静止期细胞，故MMC对成纤维细胞有强大的抑制作用[2]。MMC在小梁切除术中的应用主要依靠其烷化作用，破坏DNA的结构和功能，抑制增殖期细胞的DNA的复制，从而阻止术区血管再生及抑制成纤维细胞的增殖，减少滤过口瘢痕形成，所以术中适当应用MMC不仅能够有效调节术后滤过道的愈合，提高手术成功率，而且还能使最终眼压下降20%。

体外细胞培养发现MMC抗增殖作用是5-FU的100倍。许多实验和临床研究[3]证实，术中单独一次应用MMC即可抑制纤维细胞增生，阻止滤过口纤维化，但作为非选择性抗代谢药，它主要的不良反应是造成持续的低眼压，对黄斑功能构成威胁。为了弥补这一不足，我们在应用MMC的同时，联合应用粘弹剂。透明质酸及其盐是构成人体结缔组织的主要成分，它作为大分子糖胺聚糖，分布于各组织间质内，是构成细胞间质和细胞外基质的重要成分，发挥细胞粘合、渗透压调节等生理功能[4]。

在术中，当巩膜瓣远端的游离角（两个角）各缝合1针被固定后，自巩膜瓣下注入粘弹剂（1%gluey Healon），直视下可见根切孔附近有少许粘弹剂进入前房。粘弹剂首先起到维持、稳定前房作用，减少因此而引起的并发症。其次，巩膜瓣与巩膜床之间的粘弹剂，使瓣与床之间的空间加大，避免伤口创面直接接触，间接地抑制了愈合早期成纤维细胞的不断增殖。再次，少量的粘弹剂在直视下通过小梁切口进入前房，在这个流程中，可借其粘弹性将镶入切口的部分虹膜推入前房，使滤过口通畅。粘弹剂的弹性还可压迫、阻止创面及虹膜的渗血，从而减少血块堵塞滤过口的发生。

在小梁切除术中联合应用MMC和粘弹剂既不影响其远期效果，又可预防术后早期眼压过低、浅前房、脉络膜脱离及出血等，是一种较为有效的方法。

[1]谢依明，刘元荣，吴玉莲，等.丝裂霉素C及可调节缝线在小梁切除术中的应用[J].眼外伤职业病杂志，2003，25（5）：326-328.

[2]胡富生，刘菲，钱爱军.丝裂霉素C及可调节缝线在小梁切除术中的应用[J].临床军医杂志，2009，37（4）：78-79.

[3]关航.眼科主治医生400问[M].北京：中国协和医科大学出版社，2004：32.

[4]凌沛学.透明质酸 [M].北京：中国轻工出版社，2000：162-173.