早期非小细胞肺癌淋巴结清扫范围的探讨

逄旭光 蒋伟 王群 陈小科 范虹

（复旦大学附属中山医院胸外科，上海 200032）

淋巴结转移是影响非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）预后的关键因素。自Cahan[1]于1960年首次报告采用肺切除及区域淋巴结清扫的方式治疗肺癌以来，这一术式被广泛应用，并发展成为系统性淋巴结清扫术（systematic node dissection，SND），以达到精确病理分期和彻底清除纵隔淋巴结的目的。然而，随着近年来影像学诊断技术的进步，越来越多早期NSCLC患者得到及时诊断，他们在就医时往往并未发生纵隔淋巴结转移，在强调个体化治疗的大趋势下，SND的必要性面临挑战。本研究旨在探讨早期NSCLC患者的淋巴结清扫范围。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年3月—2008年12月，我院共收治肿瘤最大径≤5 cm且临床分期为N0（cN0）的NSCLC患者561例，其中男性339例，女222例；年龄34～79岁，平均（61.2±12.1）岁。cN0定义为术前CT示纵隔及肺门淋巴结最大径≤1 cm。其中接受开放手术者394例，接受电视胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）者 167例。病理类型：腺癌353例，鳞癌136例，腺鳞癌12例，其他60例。病灶部位：左上肺125例，左下肺97例，右上肺165例，右中肺54例，右下肺120例。

1.2 手术方法 所有患者均接受肺叶切除及系统性淋巴结清扫术，前者包括肺叶切除术、袖式肺叶切除切除术。淋巴结清扫术清扫范围为：左侧包括第4、5、6、7、8、9、10组淋巴结，右侧包括第2、4、7、8、9、10组淋巴结。淋巴结分组方法参照MD-ATS肺癌淋巴结分布图。手术类型包括开放手术（剖胸后外侧切口）和VATS。上纵隔淋巴结包括左侧第4、5、6组淋巴结，右侧第2、4组淋巴结；下纵隔淋巴结包括第8、9组淋巴结；隆突下淋巴结包括第7组淋巴结。术前无病理诊断者，术中行冰冻病理诊断确诊。

1.3 统计学处理 采用SPSS 15.0软件进行统计学分析。数据用均数±标准差（）表示，组间比较用Pearson卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

左上肺NSCLC共125例，其中固有段肿瘤106例，舌段肿瘤19例。术后病理发现隆突下淋巴结转移者3例 （3／125，2.4%），下纵隔淋巴结转移者1例（1／125，0.8%）；在3例隆突下淋巴结转移患者中，2例为固有段肿瘤（2／106，1.9%），1例为舌段肿瘤（1／19，5.3%），固有段肿瘤发生隆突下淋巴结转移的概率显著小于舌段肿瘤（P＜0.05）。

左下肺肿瘤共97例，其中背段肿瘤28例，基底段肿瘤69例；术后病理发现上纵隔淋巴结转移者6例（6／97，6.2%），原发灶均为基底段肿瘤。

右上肺肿瘤共165例，术后病理发现隆突下淋巴结转移者6例 （6／165，3.6%），下纵隔淋巴结转移者1例（1／165，0.6%）。

右中肺肿瘤共54例，术后病理发现上纵隔淋巴结转移者6例（6／54，11.1%），隆突下淋巴结转移者6例（6／54，11.1%），下纵隔淋巴结转移者 1 例（1／54，1.9%）。

右下肺肿瘤共120例，其中背段肿瘤39例，基底段肿瘤81例。术后病理发现上纵隔淋巴结转移者5 例（5／120，4.2%）。其中 2 例为背段肿瘤（2／39，5.1%），3例为基底段肿瘤（3／81，3.7%）。

总体而言，分别仅有3.0%（8／271）和0.7%（2／271）的上肺叶肿瘤患者隆突下和下纵隔淋巴结转移，而在下肺叶肿瘤患者中，这2组淋巴结转移的比例分别为9.2%（20／217）和4.6%（10／217）；而在48例上纵隔淋巴结转移的患者中，37例患者为上肺叶肿瘤，11例为下肺叶肿瘤。见表1。

表1 上、下肺叶肿瘤在不同纵隔区域淋巴结转移的情况n（%）

3 讨 论

在NSCLC的外科治疗中，SND不仅可以提供准确的病理分期，指导术后辅助治疗；还可以改善患者的生存预期。然而，临床上实施SND也带来手术时间延长、术中出血量增加等问题，并且可能增加术后并发症的发生率[2]。此外，Keller等[3]认为，创伤更小的系统性淋巴结采样术同样可以实现精确病理分期。

Wu等[4]通过一项纳入532例Ⅰ～ⅢA期NSCLC患者的前瞻性随机对照研究（randomized controlled trial，RCT）将SND与淋巴结采样术进行比较，发现前者可以带来明显的生存获益。而在之前的两个前瞻性RCT中，Izbicki等[5]报告，分别接受SND和淋巴结采样术的两组Ⅰ～ⅢA期患者术后生存并无显著差异。Sugi等[6]对直径＜2 cm的周围型NSCLC患者进行了类似研究，得出了同样的结论。2010年，多中心随机对照研究ACOSOG Z0030[7]对 T1～2N0M0患者术中先行淋巴结采样，证实为N0或非肺门N1后，随机分组进行SND或淋巴结采样，共入组1111例患者，结果显示SND仅能多发现21例纵隔淋巴结阳性患者，SND组患者中位生存时间为8.5年，而淋巴结采样组患者中位生存时间为8.1年，两组亦无显著差异。与之前的研究相比，该研究的设计更缜密，样本量更大，随访时间也更长。

是否所有的NSCLC患者均需接受SND理论上，SND的获益人群应该是那些无远处微转移的可切除的pN2患者，而临床上这部分患者的比例相对较低。因此，SND的必要性仍值得讨论。近年来，随着对NSCLC淋巴转移途径研究的深入和早期NSCLC诊断率的提高，出现了选择性淋巴结清扫术（selective nodal dissection）的概念，试图在不影响患者生存的情况下缩小纵隔淋巴结清扫范围，减少手术创伤和复杂程度。Okada等[8]报告，在肺门或隆突下淋巴结未转移的情况下，下叶肺癌很少转移至上纵隔淋巴结；而在无肺门或上纵隔淋巴结转移的情况下，上叶肿瘤也很少转移至下纵隔淋巴结。Watanabe等[9]回顾分析504例肿瘤＜5 cm并接受SND的pN2患者资料，结果显示在右上叶肿瘤中，若上纵隔淋巴结为阴性，隆突下淋巴结转移率仅为3.8%；左上叶固有段肿瘤中，若上纵隔淋巴结为阴性，隆突下淋巴结转移率为6%；对于下肺肿瘤来讲，若隆突下淋巴结为阴性，则上纵隔淋巴结转移率为8%～9%。另外，Cerfolio等[10]也报告了这种肺叶特异性淋巴结转移的现象。

本研究结果显示，下肺叶肿瘤发生上纵隔淋巴结转移的比例为5.1%，上肺叶肿瘤发生隆突下淋巴结转移的比例为3.0%，发生下纵隔淋巴结转移的比例则仅为0.7%，提示对于早期NSCLC患者进行广泛的淋巴结清扫可能并无必要，而采取针对特定肺叶最有可能发生淋巴结转移的纵隔区域进行清扫的策略更为合适，亦即肺叶特异性淋巴结清扫[11]。

[1]Cahan WG.Radical lobectomy[J].J Thorac Cardiovasc Surg，1960，39（5）：555-572.

[2]Okada M，Sakamoto T，Yuki T，et al.Selective mediastinal lymphadenectomy for clinico-surgical stage I non-small cell lung cancer[J].Ann Thorac Surg，2006，81（3）：1028-1032.

[3]Keller SM，Adak S，Wagner H，et al.Mediastinal lymph node dissection improves survival in patients with stage II and IIIa non-small cell lung cancer[J].Ann Thorac Surg，2000，70（2）：358-366.

[4]Wu Y，Huang ZF，Wang SY，et al.A randomized trial of systematic nodal dissection in resectable non-small cell lung cancer[J].Lung Cancer，2002，36（1）：1-6.

[5]Izbicki JR，Passlick B，Pantel K，et al.Effectiveness of radical systematic mediastinal lymphadenectomy in patients with resectable non-small lung cancer[J].Ann Surg，1998，227（1）：138-144.

[6]Sugi K，Nawata K，Fujita N，et al.Systematic lymph node dis-section for clinically diagnosed peripheral non-small-cell lung cancer less than 2 cm in diameter[J].World J Surg，1998，22（3）：290-295.

[7]Darling GE，Allen MS，Decker PA，et al.Randomized trial of mediastinal lymph node sampling versus complete lymphadenectomy during pulmonary resection in the patient with N0 or N1（less than hilar）non-small cell carcinoma：results of the American College of Surgery Oncology Group Z0030 Trial[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2011，141（3）：662-670.

[8]Okada M，Tsubota N，Yoshimura M，et al.Proposal for reasonable mediastinal lymphadenectomy in bronchogenic carcinomas：role of subcarinal nodes in selective dissection[J].J Thorac Cardiovasc Surg，1998，116（6）：949-953.

[9]Watanabe S，Asamura H，Suzuki K，et al.The new strategy of selective nodal dissection for lung cancer based on segmentspecific patterns of nodal spread[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2005，4（2）：106-109.

[10]Cerfolio RJ，Bryant AS.Distribution and likelihood of lymph node metastasis based on the lobar location of nonsmall-cell lung cancer[J].Ann Thorac Surg，2006，81（6）：1969-1973.

[11]Lardinois D，De Leyn P，Van Schil P，et al.ESTS guidelines for intraoperative lymph node staging in non-small cell lung cancer[J].Eur J Cardiothorac Surg，2006，30（5）：787-792.