老年冠心病患者药物治疗与经皮冠状动脉介入术+药物治疗的比较

汪鸿彬，梅志亮，王晓华，吴小和

（江西省人民医院心血管内科，南昌 330006）

经皮冠状动脉介入术 （percutaneous coronary intervention，PCI）是目前进行冠心病血运重建的重要方法，已经被证实可以减少急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者的短期和长期病死率［1］。但2007年3月，在美国ACC会议上公布的COURAGE研究［2］认为，对于稳定型冠心病患者，行PCI+强化药物治疗与单纯强化药物治疗相比，2组患者的主要终点事件（死亡、心肌梗死或脑卒中）没有差别，均能明显缓解心绞痛症状，但PCI+强化药物治疗组症状缓解率要高于单纯药物治疗组。此研究对于年龄＞65岁的老年冠心病（心绞痛型）患者没有单独进行对照研究，因为老年冠心病患者常合并有高血压病及2型糖尿病，而且介入治疗并发症较多。本研究探讨单纯强化药物治疗及PCI+强化药物治疗对老年冠心病患者近期症状缓解及术后2年预后的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2008年4月至2010年4月在江西省人民医院干部病房心内科住院、经冠状动脉造影诊断为冠心病（心绞痛型）的患者160例，男95例，女65例，年龄 65～82（70.1±7.6）岁。均排除伴有中、晚期恶性肿瘤，有智力、精神障碍及全身免疫系统疾病者。将160例患者按随机数字表法分为单纯强化药物治疗组（82例）和PCI+强化药物治疗组（78例）。2组患者性别、年龄、高血压病、糖尿病、吸烟史及左室内射血分数等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 2组患者的基本资料

1.2 诊断与疗效标准

冠心病的诊断标准:经冠状动脉造影提示其主要冠状动脉或其分支狭窄≥50%。对行PCI的患者，尽量行狭窄部位的血管再成形术，要求最好能达到完全的血运重建。

PCI成功定义:通过冠状动脉造影术前、术后的图像对比，行球囊扩张术后血管狭窄＜50%；行冠状动脉支架术后，血管狭窄＜20%，而且冠状动脉血流正常。临床介入治疗成功定义:PCI成功+院内未发生心肌梗死或死亡。

1.3 治疗方法

单纯强化药物治疗组给予拜阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，批号:20080078）100 mg·d-1抗血小板聚集治疗，如果患者对拜阿司匹林不能耐受，则给予氯吡格雷（赛洛菲﹒安万特杭州制药有限公司，批号:20080090）75 mg·d-1；PCI+强化药物治疗组在成功植入支架后，给予拜阿司匹林100 mg·d-1、氯吡格雷75 mg·d-1抗血小板聚集治疗。2组疗程均为2年。2组患者的其他治疗均与指南推荐的一致。

1.4 观察项目

观察2组患者住院治疗期间和治疗后2年随访期间心绞痛症状缓解、ACS及心源性死亡等事件发生情况。

1.5 统计学方法

2 结果

PCI+强化药物治疗组院内治疗期间心绞痛症状缓解率高于单纯强化药物治疗组（P＜0.05）；2组急性心肌梗死及心源性病死率比较差异均无统计学意义（均 P＞0.05）。 见表 2。 2 组均获 24～28（22.5±3.2）个月的随访，PCI+强化药物治疗组心绞痛症状缓解率仍高于单纯强化药物治疗组（P＜0.05），2组患者心源性死亡、急性心肌梗死的发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。

表2 2组治疗期间心绞痛症状缓解、急性心肌梗死及心源性死亡的比较

表3 2组随访期间心绞痛症状缓解、急性心肌梗死、心源性死亡及脑卒中的比较

3 讨论

对于年轻的冠心病、稳定型心绞痛患者（≤65岁）而言，PCI是一种相当有效的治疗手段，特别是当检查出冠状动脉只有1个或是少数病灶，这是可采取的低风险治疗方法，也已经被证明可以减少ACS患者的短期和长期病死率［3］。但由于老年冠心病患者常合并有高血压病、2型糖尿病、肾功能不全及慢性心功能不全等病史，且冠状动脉多为弥漫性病变，有时还伴有小血管病变，具有冠状动脉钙化、冠状动脉慢性完全闭塞及冠状动脉内血栓等特点，行PCI时容易出现冠状动脉内膜撕裂、急性闭塞及急性血栓形成等并发症，介入治疗难度较年轻患者明显增加，而且术后发生局部血肿等手术并发症较年青患者多见［4］。

本研究中入选的160例老年冠心病患者（＞65岁），均经冠状动脉造影证实为有单支或多支冠状动脉不同程度狭窄，明确诊断为冠心病。随机分为2组后，分别行单纯强化药物治疗及PCI+强化药物治疗，在院内治疗期间，PCI+强化药物治疗组心绞痛症状缓解率明显高于单纯强化药物治疗组（P＜0.05）。随访2年后，PCI+强化药物治疗组心绞痛症状缓解率仍高于单纯强化药物治疗组（P＜0.05），但2组患者急性心肌梗死、心源性死亡及脑卒中的发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）,这可能与冠心病是一种系统性疾病有关。冠状动脉血流受限导致了心肌缺血和心绞痛，PCI后患者的冠状动脉血流有所改善，心绞痛等临床症状均有一定程度的减轻。冠状动脉狭窄及冠状动脉血流受限在抗血小板聚集、调脂、稳定斑块等治疗后，并不一定会诱发急性冠状动脉综合征和急性心源性死亡事件［5］。对于长期预后来说，狭窄程度并不重要，斑块性质才是关键。预防发生ACS、心源性死亡的关键不是减轻或消除严重的狭窄，而是稳定斑块，防止血栓形成。PCI能够迅速解决局部狭窄，即刻获得影像学上的收益，却无法阻断全身动脉粥样硬化病变进展。而系统性药物治疗则通过对多种危险因素的积极干预，减少易损斑块，降低ACS、死亡等临床事件［6-7］。 因此对于那些只有轻、中度稳定型心绞痛的老年冠心病患者而言，只采用强化药物治疗也许更加合适，临床医生也许应该建议此类患者行强化药物治疗；而对于那些不能耐受的重度稳定型心绞痛患者及经强化药物治疗无效的老年冠心病患者，再考虑行PCI+强化药物治疗。

本研究结果显示:160例老年冠心病患者分别采用单纯强化药物治疗及PCI+强化药物治疗，2年后的ACS及病死发生率与是否行PCI无明显差别。因本研究病例数较少，随访时间也相对有限，仍需要进行更大规模、更长时间的深入研究。

［1］King S B 3rd,Smith S C,Hirshfeld J W,et al.2007 focused update of the ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention:a report of the american college of cardiology/american heart association task force on practice guidelines［J］.J Am Coll Cardiol，2008,51（2）:172-209.

［2］Boden W E，O’Rourke R A，Teo K K，et al.Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease［J］.N Engl J Med，2007，356（15）:1503-1516.

［3］Lin G A,Dudley R A,Lucas F L,et al.Frequency of stress testing to document ischemia prior to elective percut-aneous coronary intervention［J］，JAMA，2008，300（15）:1765-1773.

［4］郭永和，周玉杰，赵迎新，等.不完全血运重建策略对老年冠状动脉多支血管病变患者预后的影响［J］.中国介入心脏病学杂志,2012,20（1）:9-11.

［5］O’Gara P T.The COURAGE （clinical outcomes utilizing Revasclarization and aggressive drug evaluation）trial:can we deliver on its proumise［J］.J Am Coll Cardiol，2010，55（13）:1359-1361.

［6］Naghavi M,Libby P,Falk E,et al.From vulnerable plaque to vulnerable patient:a call for new definitions and risk assessment strategies:part II［J］.Circulation，2003，108（15）:1664-1672.

［7］黄俊，王梦洪，郑泽琪，等.经皮冠状动脉介入治疗（冠心病）2335 例临床分析［J］.南昌大学学报:医学版，2010，50（8）:40－42.