开胸术后心律失常的临床观察及护理

徐婷婷 高雅文

心律失常是开胸术后常见的并发症之一，与死亡率增加、心脑血管并发症几率增加、住院时间延长、长期预后不佳有关［1］。笔者对我院所行110例胸外科手术患者的资料进行统计，探讨术后发生心律失常的相关因素，并针对发生心律失常后给予相应的护理措施，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 2009年7月～2010年12月，分析我院胸外科所行110例开胸手术患者的完整病例资料，男81例，女29例。年龄19～78岁，平均62.13岁。年龄＜60岁44例，60～70岁37例，年龄＞70岁29例。术前心功能检查异常者14例。术前放化疗者7例。手术方式:全肺切除术9例，肺叶切除术或楔形切除术67例，胃代食管术19例，其他手术15例。1.2 方法 术前予常规心电图或心脏彩超检查，术后予以持续心电监护72～120 h，观察并记录心律失常的发生时间、性质及治疗方法。

2 结果

本组110例患者中有74例术后未发生心律失常，36例术后出现心律失常表现，运用百分比数据分析各类相关因素与术后发生快速性心律失常的关系。开胸手术后1～5 d为发生心律失常的高发时段，男性较女性更为常见。心律失常通常会持续2～5 d，且大多需要使用药物缓解症状。高龄、术前心功能异常、手术方式等因素与术后心律失常的发生有相关因素。见表1。

表1 各类相关因素与术后发生快速性心律失常的关系

3 术后心律失常的相关因素分析

3.1 疾病因素 肺切除患者术后发生心律失常的概率是3.2%～21%［2］。室上性心律失常是胸外科术后最常见的心律失常类型。引起心律失常的因素有很多，多数认为迷走神经兴奋性增高、低氧血症、术中输液超过2 L是最重要的决定因素。Von Knorring等［2］发现，术中低血压可以明显增加心律失常和心肌缺血的危险性。而其他许多研究的结果都未能证明术前肺功能、外科适应证、肺癌TNM分期与术后发生快速性心律紊乱有统计学相关性。

3.2 生理性因素和病理性因素 生理性因素和病理性因素都可能导致心律失常。生理性因素具体包括:运动、情绪激动、进食、体位变化、睡眠、吸烟、饮酒或咖啡、冷热刺激等。病理性因素具体包括:各种功能性或器质性心血管疾病、糖尿病，电解质紊乱，手术时间延长等［3］。老年人由于心脏结构和功能的老化，可产生异位兴奋灶，出现心律失常。研究发现，术后心律失常主要与老年患者、男性、缺血性心脏疾病史、心功能异常、全肺切除有关。

3.3 高龄 高龄是胸外科手术后发生心律失常的危险因素，患者术后早期血液黏性明显增高，心脏的代偿功能和对手术的耐受力都减退，易引起术后心律失常。本次研究示年龄＜60岁患者术后发生心律失常占15.91%，60～70岁患者占51.35%，年龄＞70岁患者占34.48%。术前无心功能异常患者发生术后心律失常比例为22.92%;术前心功能异常患者术后全都发生了心律失常。术前有心功能异常者，多有心肌或传导系统方面的异常，开胸手术的创伤和刺激，导致肺通气功能低下，术后心律失常的发生率明显高于术前心电图正常者［4］。

3.4 术后缺氧 术后缺氧是并发心律失常的重要原因。开胸手术后肺功能较术前明显下降，特别是全肺手术严重降低了换气面积、食管手术中对肺脏造成不同程度的挤压损伤、术后胸痛及咳痰无力均可造成缺氧。缺氧使患者胸腔内压力改变明显，引起心律失常，呼吸加深加快的改变又兴奋肺的牵张感受器，对诱发心律失常可能起一定的作用。

3.5 手术方式 手术方式是术后心律失常发生的重要相关危险因素。肺切除术后肺血管床减少，心脏负荷加重是导致术后心律失常的主要原因［5］。此次研究显示全肺切除术后发生率55.56%，局部或肺叶切除术后发生率34.33%，胃代食管术后发生率31.58%。胸部手术切除的范围决定对心脏神经丛损伤的程度，迷走神经兴奋性的改变对术后心律失常的发生有着重要的意义［6］。

4 护理措施

心律失常是指由于心脏激动的起源或传导异常所致的心律或心率改变，是临床最常见的心血管表现之一。心律失常临床症状轻重不一，轻者可无任何不适，偶有查体时被发现，严重者可以危及生命，其发生机制包括心脏激动起源异常、传导异常以及起源和传导均异常。

4.1 做好高危患者的整体评估 老年患者的重要脏器和细胞功能均有不同程度的退化，免疫功能低下，抗感染能力差，常伴有心血管、肺和其他脏器病变。综合评估高危患者心肺能力、积极治疗术前合并证;对高龄患者、术前有心功能检查异常患者给予每日早晚2次低流量氧气吸入;指导患者根据自身情况进行切实可行的呼吸功能锻炼:如呼吸操练习每天10～15 min、氧气雾化吸入及有效咳嗽练习每日2～3次、登楼训练每日2～3次等，改善并维持心肺功能状态以适应手术的需求。

4.2 密切观察生命体征变化及临床表现 经观察我们发现开胸术后患者心律失常好发于清晨初醒时、进食后及体位改变后，且发生前常常出现间歇性的室性早搏。据此，护士对高危人群术后加强了心电监护，一般予以持续或间断监护3～7 d，及时发现病情的早期变化。告知患者容易发生心律失常的时间段，指导患者在睡眠初醒时勿立即起床，继续静卧5～10 min;改变体位时动作幅度宜小，以减少心律失常发生的次数。

4.3 降低心律失常诱发因素

4.3.1 术后按需止痛 术后早期切口的剧烈疼痛，胃管、胸管、导尿管产生的不适对患者造成机体和精神的巨大刺激，使得交感神经兴奋，儿茶酚胺释放增加，同样会引起心律失常。因此，术前护士应告知患者术后止痛的目的及方法，打消患者对使用止痛药物的顾虑和错误观念，术后充分止痛。术后72 h内遵医嘱给予口服止痛药或泵入止痛剂，同时安慰患者，解除患者心理负担，减轻疼痛，充分休息，减少耗氧量。

4.3.2 充分供氧，保持呼吸道通畅以改善通气功能 术后给予患者持续低流量(1～2 L/min)氧气吸入3～5 d。对于术前心功能异常、年龄＞60岁、胃代食管手术或全肺切除术后适当延长吸氧2～3 d，护士给予氧气雾化吸入每日2～4次，积极协助患者积极咳嗽、咳痰，促进术后肺扩张，保持有效的呼吸形态及气体交换。

4.3.3 规范输液，保持水、电解质及酸碱平衡 全肺切除术后患者控制补液速度，以＜40滴/min为宜，防止因短时间内血容量增加过快，心脏负荷过重而诱发心律失常。本次研究病例中胃代食管术后发生率31.58%，可能与术前长期进食障碍及术后禁食而补钾不足有关。因此护士在患者禁食期间合理安排各类静脉输入药物的顺序，控制补液速度40～60滴/min，以维持水电解质平衡。患者开始进食后，指导患者合理膳食，保证各类营养的均衡摄入。

4.3.4 保持持续有效的胃肠减压 胃代食管手术后如胃肠减压不通畅，易使胸胃胀大，压迫刺激胸腔内心、肺、血管，影响血液循环而导致缺氧。因此护士应每班检查引流管有无扭曲、受压及堵塞等情况;每日2次用15～20 ml生理盐水缓慢冲洗胃管并回抽胃液;指导患者下床活动时正确固定胃管，保持负压引流器处于有效的负吸状态。

4.4 指导、鼓励患者进行康复活动 术后发生心律失常会加重患者紧张、焦虑情绪，且心律失常发作时所造成的胸闷、心悸不适使患者卧床时间延长或不愿配合康复功能锻炼。护士们应耐心讲解术后心律失常发生的原因，并帮助患者分析其发作前的征兆，指导其在各种好发时段避免各类诱发因素，以减少并控制心律失常的发生。

5 小结

心律失常是开胸手术后的常见并发症，护理不当可能会对患者康复造成不利的后果。因此，我们通过观察研究，找出发生术后心律失常的好发时段及持续时间，给予此类患者相应的护理措施，以促进患者的术后康复，取得较为满意的效果。

［1］ Vaporciyan AA，Correa AM，Rice DC，et al.Risk factors associated with atrial fibrillation after noncardiac thoracic surgery:analysis of 2588 patients［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2004，127(3):779 －786.

［2］ Von Knorring J，Lepantalo M，Lindgren L，et al.Cardiac arrhythmias and myocardial ischemia after thoracotomy for lung cancer［J］.Ann Thorac Surg，1992，53(4):642 －647.

［3］ Gomez－ Caro A，Moradiellos FJ，Austin P，et al.Risk facors for atrial fibrillation after thoracic surgery［J］.Arch Bronconeumol，2006，42(1):9－13.

［4］ 于淑玲，武桂霞.开胸术后心律失常的监护处理［J］.实用医技杂志，2005，12(11A):3154 －3155.

［5］ 吴文基，方丹青.肺和食管手术后的心血管并发症［J］.宁夏医学杂志，2007，29(1):55 －56.

［6］ 于宏伟，谢文秀.肺切除术后心律失常95例［J］.临床肺科杂志，2003，8(4):346.