超早期鼻胃管在重型颅脑损伤患者中的应用

张雪华

重型颅脑损伤患者由于舌咽神经损伤、意识不清等原因而出现吞咽反射迟钝或丧失，吞咽障碍发生率较高。为了保证患者的营养供给，常需留置胃管鼻饲，患者易出现应激性溃疡、消化道出血，通常出血量较大，部分患者出现休克，甚至危及生命，早期留置胃管可早期发现溃疡，并给予胃肠减压及胃管内给药，减轻对胃黏膜的损伤，治疗应激性溃疡效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2009年9月～2010年12月60例重型颅脑损伤患者，其中男43例，女17例。年龄7～75岁，平均35.6岁。患者肠内营养给予方式采取家属自愿的原则，分为对照组和试验组各30例，两组患者在年龄、临床表现、治疗方案、营养支持前营养指标比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法 对照组按医嘱每日鼻饲6次，每次150～200 ml，于损伤后72 h开始EN。试验组由护士与医师密切配合和有效沟通，专科护士根据患者的实际情况采取规范化措施进行间断持续输液泵泵入，患者损伤后24～48 h内、血液动力学稳定、无禁忌证的情况下开始EN。鼻饲液选用瑞素，每瓶500 ml;输液泵型号为MR－508，经加温器恒温(37～40℃)输入。(1)采取早期EN遵循循序渐进的原则，浓度由低到高(12%～24%)，量由少到多(第1个12 h提供20%的热卡量，以后每隔12 h增加10%的热卡量直至100%全量，输注速度由慢到快(50～100 ml/h)，在急性应激期营养支持应掌握允许性低热卡的原则(20 ～25 kcal·kg－1·d－1)，其目的是为了防止营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、胆汁淤积与脂肪沉积等。(2)试验组由培训过的专科护士实施操作，入院后对患者进行动态监护和评估，正确实施鼻饲流程:鼻饲前先判断胃管的位置(pH值≤4，在胃内)和胃潴留量(＞150 ml，

消化道出血，暂停鼻饲)，评估患者腹部及大便的情况－气管切开的患者保持气道的通畅(进行气道雾化、叩背、吸痰等操作后才能进行EN)－采取合适的体位(床头抬高30°～60°)－和医师进行有效的沟通，选择有效的鼻饲方法(根据患者的耐受情况:胃潴留、反流和腹泻的发生选择滴速和量，并调整间隔时间)严格无菌操作，及时冲洗，防止管道堵塞，进行口腔和鼻腔的护理－鼻饲毕2 h后给予腹部沿结肠方向顺时针按摩5～10 min。(3)按医嘱定时定量应用促胃肠动力药、制酸剂或胃黏膜保护剂，预防消化道出血。(4)动态监测腹部情况并进行血生化和血糖的监测。

1.3 观察指标 (1)并发症情况。观察两组患者恶心、呕吐、反流、误吸、腹泻、腹胀、胃肠道出血、二重感染、高血糖等并发症的发生率。(2)营养状况。营养支持第10 d测定两组患者的血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白、转铁蛋白和淋巴细胞总数。(3)康复情况。统计两组患者平均入住ICU时间、病死率。

1.4 统计学方法 采用PEMS 3.1统计学软件，计量资料比较采用两独立样本t或t'检验，计数资料采用两独立样本χ2或校正χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者并发症发生情况比较(表1)

表1 两组患者并发症发生情况比较(例)

2.2 两组患者营养支持后各项营养指标比较(表2)

表2 两组患者营养支持后各项营养指标比较(±s)

表2 两组患者营养支持后各项营养指标比较(±s)

组别 例数血清总蛋白(g/L)白蛋白(g/L)血红蛋白(g/L)转铁蛋白(g/L)淋巴细胞总数(×109/L)0.00 0.00 0.00 0.00 0.00试验组对照组t值P.2 30 56.0±6.4 31.0±2.8 94.0±5.8 1.3±0.2 0.8±0.1 30 64.0±7.6 36.0±3.6 125.0±5.3 2.2±0.2 1.7±0 4.41 6.00 21.61 17.43 22.05值

2.3 两组患者平均入住ICU时间比较(表3)

表3 两组患者平均入住ICU时间(h，±s)

表3 两组患者平均入住ICU时间(h，±s)

组别 例数 平均入住ICU时间＜0.05试验组对照组t'值P 30 116.3±7.6 30 153.4±11.5 14.74值

2.4 两组患者病死率比较(表4)

表4 两组患者病死率比较 例(%)

3 讨论

对专科护士进行规范化培训是保证EN顺利进行的前提。要求实施EN支持护士必须从事本专业护理工作3年，能对患者进行全面系统的评估，熟练掌握鼻饲和输液泵的技术操作，知晓鼻饲易引起的并发症和原因，并能判断各项指标，采取有效预防措施。护士长制定和不断完善规范化EN流程并组织大家学习，进行考核合格后方可为患者行EN。试验组要求凡在我院住院的重度颅脑损伤患者，专科护士与医师密切配合，与患者家属进行有效沟通，向患者家属说明早期规范化EN的重要性、安全性及目的性，并说明经鼻EN可能带来的并发症，征得患者家属理解和同意，在患者血液动力学稳定无禁忌证的情况下开始EN。遵循EN原则，采取规范化措施是减少并发症的重要举措。对重度颅脑损伤不能经口进食和昏迷的患者，采取早期规范化EN，能有效防止并发症的发生。本研究两组患者恶心、呕吐、反流、误吸的发生率差异有统计学意义，说明通过优化EN管理措施和规范化实施EN，采取合适的体位和早期低速的EN方式，采用输液泵和加温器，保持匀速和恒温地给予EN，能明显减少反流误吸的发生。这与程艳爽等［1］的研究采取合适的体位和方式能减少胃食管反流相一致。两组患者腹胀、腹泻、肠麻痹的发生率差异有统计学意义，这说明对病情进行动态观察和评估，并进行有效地监测胃肠道并发症和电解质、血糖，及时处理存在的问题，对可能发生的问题采取预见性的护理措施，可保证EN有效地进行。对照组有1例患者因反复腹胀腹泻导致营养不良，改为PN支持，该患者在术后第3周出现多种感染，病情加重，给予呼吸机辅助呼吸，第6周患者因多脏器功能衰竭而死亡。两组患者胃肠道出血差异有统计学意义，说明早期EN可维护胃肠道结构和功能，改善胃肠黏膜的血液循环，中和胃酸，保护胃黏膜屏障的完整性，预防菌群失调和应激性溃疡［2］。两组患者高血糖发生率差异无统计学意义，可能与重度颅脑损伤后体内的应激反应有关［3］。两组患者肝功能损害发生率无统计学意义，但试验组发生率少于对照组，这说明早期EN能维持内环境的稳定，营养物质经门静脉吸收后，大量亲肝因子直接营养肝脏，有利于肝功能的恢复［4］。但因肝功能损害与使用的药物有直接的关系，还需进一步研究。合理有效的营养治疗可纠正负氮平衡和内稳态失衡，提高机体抵抗力，减少感染性并发症，使患者顺利度过并发症期，进入恢复期。重度颅脑损伤后机体呈高代谢、高分解状态，能量消耗急增，EN虽不能改变颅脑损伤的病情发展，但进行早期EN能较好地维持机体的营养状况，对改善营养状态和促进预后十分有利［5］。两组患者在营养支持10 d后复查各项营养指标，试验组各项营养指标均高于对照组(P＜0.05)，有力地佐证了实施早期规范化EN的重要性和优越性。两组患者二重感染发生率、淋巴细胞总数差异有统计学意义，显示早期EN可以改善患者蛋白质代谢，促进合成，能较好地维持患者的营养状况和免疫功能，这与其他文献报道相一致［6］。进行有效的监测可进一步提高EN的效果。颅脑损伤昏迷患者在创伤后体内处于应激状态，可出现一系列应激性并发症，如应激性溃疡、血糖升高等，早期留置胃管既可以EN，又可以监测胃内的变化，及时发现胃肠道出血的症状。在EN初期阶段应客观、准确、及时地监测血糖的变化，把血糖监测结果、胰岛素用量及综合治疗情况有机结合起来，有预见性地调整胰岛素用量，确保血糖水平波动在正常范围内［7］。对照组病死率高于试验组，表明对重度颅脑损伤患者进行早期规范化EN可使患者度过危险期，为预后及康复奠定了基础，降低了病死率和伤残率，提高了生活质量。目前临床营养支持已达到比较完善的程度，效果也比较满意，但是前提是实施时必须遵循营养支持的基本原则，如采取措施不规范，疗效则会不佳，发生许多不良反应。本文由专业护理人员通过优化EN管理措施，正确有效地进行鼻饲流程，做好EN评估并贯穿于整个过程，使EN更规范更完美，且具有简便、经济、安全、有效、符合人体生理等优点，值得临床推广应用。

［1］ 程艳爽，王建荣，马燕兰，等.不同鼻饲体位与方式食管pH监测结果的变化［J］.现代护理，2007，13(1):10 －12.

［2］ 徐桂娟，于革华.重度颅脑损伤术后患者留置胃管时间的研究［J］.中国实用护理杂志，2007，23(9A):44 －46.

［3］ 崔允华.重型颅脑损伤病人胃肠内营养并发症的预防及护理体会［J］.河南实用神经疾病杂志，2004，7(1):94.

［4］ 尹利华，张利岩，王乐天，等.原位肝移植术后经鼻胃竹早期规范化肠内营养监护方法与应用［J］.中华护理杂志，2008，43(9):773－775.

［5］ 刘开俊，郑国寿，宋先舟，等.颅脑损伤后蛋白质代谢和免疫功能的变化及意义［J］.创伤外科杂志，2004，6(4):260 －262.

［6］ 杨金升，于伟玲，罗晓红，等.脑卒中患者早期肠内和肠外营养治疗［J］.中国临床营养杂志，2002，10(3):177 －180.

［7］ 邵 蕊，刘 芳.鼻肠管肠内营养应用于重型颅脑损伤患者的研究进展［J］.中华现代护理杂志，2009，15(4):395 －397.