组织化护理模式对重型颅脑损伤患者的影响

刘春梅 李次发 曾雪清

循证医学的研究已经证明卒中单元是目前治疗脑卒中最有效的方法［1］，能否将卒中单元的护理模式应用于重型颅脑损伤，将多学科有机融合，建立组织化护理模式为患者提供最佳护理方式是我们研究的方向。我院自2004年成立了神经科，在科室统一管理下，综合急救、神经外科、神经内科、神经介入、神经康复、监护病房等医疗资源，同时也采用组织化护理模式对重型颅脑损伤患者进行规范化护理，经过3年的临床观察，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2007年8月～2010年8月我院收治重型颅脑损伤患者128例，均经头颅CT或MRI以及临床检查确诊，全部患者均符合格拉斯哥昏迷量表(glasgow coma scale，GCS)重型分级标准(≤8分)。将纳入病例随机分为观察组66例和对照组62例。其中观察组男51例，女15例。平均年龄45.89岁。交通事故伤38例，高处坠落伤9例，摔伤13例，头部打伤6例。脑挫裂伤合并各类颅内血肿60例，脑疝28例。手术治疗48例，非手术治疗18例;对照组男50例。女12例。平均年龄44.98岁。交通事故伤36例，高处坠落伤8例，摔伤11例，头部打伤7例。脑挫裂伤合并各类颅内血肿56例，脑疝25例。手术治疗45例，非手术治疗17例。两组患者在性别、年龄、受伤类型以及手术治疗的比例均无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组常规按疾病类型经急诊科收入神经外科、重症监护室，如病情稳定，再转入神经内科、中医科进行治疗护理。观察组实行组织化护理模式，重视院前急救，收入病区后由护士长、神经外科护士、神经内科护士、重症监护室护士及康复室护士组成专业的护理小组共同参与护理评估、制定护理措施，具体方法如下:

1.2.1 院前急救 开通重型颅脑损伤急救绿色通道，由院前抢救、院内急救、手术、重症监护的综合配套，高速运转的急救运行体制组成，接诊、抢救、住院、转科一条龙，给患者最快捷的救治。急诊科护士接诊患者后，1人按临床快捷护理流程进行抢救并组织护送患者进行各项检查，另1人负责填写临床快捷护理路径表及抢救记录单，并协助抢救，每完成一项内容，在其后打“√”，由执行护士签名。同时通知相关科室，监护病房护士做好相应急救准备。危重患者有急诊手术指征者在30 min内完成初步抢救措施和术前准备，及时接受急诊手术。

1.2.2 住院期间护理 重型颅脑损伤患者入院后，由科主任、护士长、主管医师、重症监护室护士和康复护士联合查房，共同对病情进行评估。实施入院→住院(手术治疗、保守治疗)→监护护理→早期康复护理→一般护理→出院护理→回访，各个环节进行健康知识教育的流程服务。

1.2.2.1 重症监护 重视神经监护，低GCS、高血糖评分和低血压是影响重型颅脑损伤预后的高危因素［2］。重型颅脑损伤患者伤后3 d的护理重点是针对威胁患者生存的呼吸、循环、脑受压3个关键环节进行抢救;伤后4～7 d护理重点是早期发现和护理继发脑血管痉挛、脑缺血缺氧加重、脑受压及防止感染和出血等并发症;受伤后8 d护理重点是控制感染尤其是肺部感染。术后2～3 d给予肠内外营养支持治疗，可预防消化道的出血。重型颅脑损伤患者伤后血糖迅速升高，第3 d达高峰后开始下降，第10 d时基本接近正常。血糖浓度和年龄都是应激性消化道出血的危险因素。因此，动态监测血糖对判断病情和预后有重要参考价值。

1.2.2.2 早期康复护理 在患者病情稳定后，护士及家属可经常呼唤患者姓名，给患者讲熟悉的事情，播放患者平时喜欢听的音乐，给患者以听觉刺激，4～5次/d，每次10～30 min;如患者反应能力较差时，在对患者进行唤醒过程中，可同时对患者肌肤进行强刺激［3］。根据患者所处迟缓阶段、痉挛阶段及相对恢复阶段的不同，采用相应的康复治疗方法进行康复治疗。迟缓阶段以提高肌肉收缩力为主，包括正确的良肢位摆放，以防异常运动模式的产生。痉挛阶段输入正确模式，矫正错误的运动模式。恢复阶段在步行训练的同时配合日常生活活动锻炼，配合相应的作业疗法、语言疗法和心理疗法等康复治疗。

1.3 评价指标 (1)日常生活活动能力。采用Barthel氏ADL指数进行评定。(2)意识障碍程度。采用GCS评分进行评定。(3)护理并发症。观察肺部感染、尿路感染、压疮的发生率。(4)患者对护理服务满意度。(5)平均住院天数。(6)死亡率。

1.4 统计学方法 运用SPSS 13.0软件处理数据。计量资料比较采用两独立样本t检验，计数资料比较采用两独立样本χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者出院时日常生活活动能力指数评分、GCS评分、平均住院天数比较(表1)

表1 两组患者出院时ADL评分、GCS评分、平均住院天数比较(±s)

表1 两组患者出院时ADL评分、GCS评分、平均住院天数比较(±s)

注:*为t'值

组别 例数 ADL评分(分)GCS评分(分)平均住院天数(d)观察组对照组t值P 66 89.02±21.02 14.27±0.53 21.91±8.42 62 62.64±31.62 8.56±3.56 32.25±9.54 5.52* 12.50*6.51值＜0.05 ＜0.05 0.00

2.2 两组患者护理并发症、死亡率、服务满意度比较(表2)

表2 两组患者护理并发症、死亡率、服务满意度比较 例(%)

3 讨论

王忠诚等［4］报道，重型颅脑损伤死亡率达30% ～50%，在传统医疗护理模式下，约97%的存活者仍存在残疾、残损和残障等功能障碍及生活质量下降。因此，探索适合我国国情的多学科一体化护理模式护理重型颅脑损伤具有前瞻性意义。我院于2004年8月成立了脑系科，并组建了重型颅脑损伤多学科一体化医疗护理模式的研究小组，经过3年对128例患者的观察和评定，与常规医疗护理模式比较，证明它对治疗护理重型颅脑损伤更具有优越性。

多学科一体化护理模式的标准化克服了传统医疗护理模式带来的思维方法及诊疗护理上的随意性和盲目性，规范化的行为使护理工作不再是盲目机械地执行医嘱或医师指示后才为患者实施护理，而是有计划、有预见地进行护理工作，提高了护患双方行为的主动性、目的性和时间性。将神经外科、神经内科、神经介入、急救护理、监护护理、神经康复整合，组成多学科一体化护理的网络体系。各专业小组人员定期培训，联合查房，参加会诊及病例讨论，保证了护理诊断和护理方案的个体化和准确性，对减少早期死亡率、降低残障程度和并发症起到关键作用。同时，整合后技术优势互补、资源共享、协调作战，避免患者因病情变化而辗转于各科之间，减少不必要的诊疗环节。由于重组了医疗设备，人力资源共享，也减少了护理人员的浪费，提高了工作效率，降低了医疗资源成本。

注重重型颅脑损伤急救绿色通道的规范化，一系列的综合配套和高效的运行体制，为抢救患者争取了宝贵的时间;重症监护的精细化护理能根据患者伤后不同时期的护理重点进行认真全面的护理评估，严密细致的全面监测和护理，能有效的避免和减少并发症发生，及时为治疗提供依据，而治疗措施的时间、方法及准确性又关系到患者的生命安危及疾病的转归;在康复护理方面，现代康复理论认为，神经组织损伤后在功能上具有重组的能力和可塑性。而临床早期行康复干预可加速脑侧枝循环的建立，促进病灶周围组织或健侧脑细胞的重组或代偿，极大地发挥了脑的可塑性［5］，对急性重型颅脑损伤患者的功能恢复有明显促进作用，同时能减少肺栓塞或心脏事件的发生率［6］，降低并发症发生率和致残率。目前国际上一致强调颅脑外伤的康复治疗应从急性期介入，即患者生命体征稳定，特别是颅内压持续24 h稳定在2.7 kPa时即可进行［7］。

表1，表2结果示观察组患者日常生活活动能力、GCS评分显著高于对照组(均P＜0.05)，且护理并发症及死亡率显著低于对照组(P＜0.05)。由于有效地降低了患者的病残程度，使患者日常生活能力明显提高，增加了生存机会及回归家庭和社会的可能性，同时减少了一些不必要的环节(如会诊、结账、转科、手术准备)。观察组平均住院时间少于对照组(P＜0.05)，所需的花费较对照组明显减少，从而减轻了患者、家庭及社会的负担。而护士主动细致的服务，规范的操作，熟练的技术，均使患者深深感受到护士对他的关心和尊重。患者在护理中感觉的关怀越深，对护理的满意度越高，从而增强了患者的安全感及信任感，可明显改善治疗效果。

［1］ Nikolaus T，Jamour M.Effectivenss of special stroke units in treat ment of acute stroke［J］.Z Gerentol Geriatr，2000，33(2):96 －101.

［2］ 程小兵，孙海双.影响重型颅脑损伤患者预后的颅外危险因素［J］.中原医刊，2007，34(16):16 －17.

［3］ 李红玲，郭 飞，王马奎，等.32例中重型颅脑损伤患者综合康复疗效观察［J］.中华物理医学与康复杂志，2002，24(4):226.

［4］ 王忠诚，赵元立.加强颅脑外伤临床基础研究 提倡规范化治疗［J］.中华神经外科杂志，2001，17(3):133 －134.

［5］ Traversa R，Cicinelli P，Bassi A，et al，Mapping of moter cortical reorganization after stroke，A brain stimulation study with focal magnetic pulses［J］.Stroke，1997，28(1):110 － 117.

［6］ Ronning OM，Guldvog B.Stroke units versus general medical wards，I:twelve－and eighteen－month survival:a randomized，controlled trail［J］.Stroke，1998，29(1):58 － 62.

［7］ 罗 杰，陈永华，朱兰高.颅脑外伤综合康复治疗的疗效分析［J］.中国医师进修杂志，2006，29(2B):66 －68.