液体复苏在未控制性创伤失血性休克中的应用

彭吾训 吴建华 龚翔

【摘要】目的 探讨不同液体复苏方式对未控制性创伤失血性休克的治疗效果。方法 回顾性分析2006 年9 月至2010 年10月贵阳医学院附属医院急诊创伤外科收治的未控制性创伤失血性休克患者220例，按常规液体复苏（常规组）和限制性液体复苏（限制组）两种复苏方式分组。常规组使收缩压维持在(90～135)mm Hg，限制组使收缩压维持在(70～90)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。对两组患者的体温、中心静脉压、输血量、尿量、肾功能、血色素、静脉血渗透压（Osm）、MODS和DIC发生率、诊治费用、病死率进行统计学分析，比较限制性液体复苏与常规液体复苏对失血性休克患者的疗效。结果 采用两种不同复苏方式治疗后，两组患者的体温、中心静脉压、输血量、尿量、肾功能、血色素、Osm、MODS和DIC发生率、诊治费用、病死率比较，限制组优于常规组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；而两组肾功能障碍发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 在出血未控制的情况下，限制性液体复苏可维持重要脏器的血流灌注、降低出血量、降低MODS发生率和病死率。

【关键词】失血性休克；创伤；液体复苏

Application of fluid resuscitation in uncontrolled traumatic hemorrhagic shock PENG Wu-xun, WU Jian-hua, GONG Xiang.Department of Emergency and Trauma Surgery, the Affiliated Hospital of Guiyang Medical College ,Guiyang 550004, China

Corresponding author: WU Jian-hua, Email: 125691105@qq.com

【Abstract】Objective To investigate the effects of different ways of fluid resuscitation on uncontrolled traumatic hemorrhagic shock.Methods The retrospective analysis of data from 220 casualties with uncontrolled hemorrhagic shock admitted from September 2006 to October 2010 was carried out. There were two ways of fluid resuscitation used to treat casualties with hemorrhagic shock, conventional fluid resuscitation (group A) and limited fluid resuscitation (group B). The systolic pressure was maintained at 90～135 mm Hg in the group A and at 70～90 mm Hg in the group B. The data of body temperature, central venous pressure, quantity of blood transfused, urine output, renal function, hemoglobin, blood osmotic pressure (Osm) , MODS and DIC rates, treatment costs and mortality of two groups were statistically analyzed and compared. Results After analyses of above mentioned variables except renal function and comparison made between two groups, the method of limited fluid resuscitation was much superior over conventional fluid resuscitation (P<0.05). There was no noticeable difference in rate of compromised renal function between two groups （P>0.05）.Conclusions In the case of uncontrolled exsanguination, the method of limited fluid resuscitation can maintain blood perfusion of vital organs, reduce the blood loss and decrease the incidence of MODS and mortality.

【Key words】Hemorrhagic traumatic shock; Trauma; Fluid resuscitation

未控制性创伤失血性休克是由创伤和失血引起休克，而出血部位尚未通过外科手术或介入手段等物理方法达到切实有效的止血者。对于未控制性创伤失血性休克患者而言，早期应充分液体复苏还是限制性液体复苏存在不同认识^［1-2］。因此，该研究将贵阳医学院附属医院急诊创伤外科2006年9月至2010年10月收治的220例未控制性创伤失血性休克患者，依据复苏方式不同分组，即常规液体复苏（常规组）和限制性液体复苏（限制组），对其临床资料和转归进行比较分析，探讨不同液体复苏方式对未控制性创伤失血性休克的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

未控制性创伤失血性休克患者220例，其中采用常规液体复苏组（常规组）120例，男88例，女32例；年龄11～78岁，平均31.12岁。受伤至入院时间10 min至13 h，平均82 min，创伤评分AIS-85精简伤情标准≥3分者86例。限制性液体复苏组（限制组）100例，男72例，女28例；年龄10～68岁，平均30.23岁；受伤至入院时间0.5～11 h，平均65 min，创伤评分AI-85精简伤情标准≥3分者72例。220例患者中，多发伤95例，胸腔内出血未控制19例，腹腔内出血未控制46例，骨盆骨折伴腹膜后血肿17例，股骨骨折25例，多发骨折68例。所有纳入的220例患者中，接诊后第一次测得收缩压均为70～90 mm Hg ，高于或低于此范围者未纳入研究范围。

1.2 诊治方法

所有患者均于接诊即刻建立静脉通道，给予吸氧、心电监护、测血压、脉搏、氧饱和度，监测中心静脉压、尿量，观察病情变化。常规组快速接受平衡液、胶体液（浓缩红细胞、血浆、706代血浆）输注。使收缩压维持在（90～135）mm Hg，晶体液与胶体液之比约为3∶1。限制组接受平衡盐液及胶体液（浓缩红细胞、血浆、706代血浆）输注使收缩压维持在（70～90）mm Hg后，减慢输液速度，限制液体量，晶体液与胶体液之比约为3∶1。常规组120例在入院30 min至3 d内接受手术止血，术后未发生再出血,本组中有10例死于MOF。限制组23例在入院20～240 min内接受手术止血，术后未发生再出血,其余77例在入院24 h后由限制性液体复苏逐渐过渡到足量液体输入，足量液体输入后14例出血增加接受手术止血，本组中有4例死于MOF，其中2例发生于入院20～240 min内接受手术止血患者中，2例发生于足量液体输入后接受手术止血者。

1.3 監测指标

所有患者均于治疗1～3 h内，测量并记录体温，抽静脉血15 ml测定血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、DIC，查尿常规、血气分析。测量并记录入院后24 h的尿量，记录入院后24 h内有无低体温发生，计算入院后头3次中心静脉压平均值（所有患者入院后立即进行深静脉穿刺，测量并记录CVP，1次/h），统计入院后15 d内MODS、肾功能障碍、DIC发生率、输血量、诊治费用。参考Monmey等的诊断作为低体温、肾功能障碍、MODS的诊断标准。

1.4 统计学方法

计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用方差分析，率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组尿量、CVP、Hb、静脉血渗透压、输血量、诊治费用见表1。两组低体温发生率、MODS发生率、DIC发生率、肾功能障碍发生率、病死率见表2。采用常规液体复苏治疗120例，死亡10例，均死于多脏器功能衰竭，病死率为8.33％；采用限制性液体复苏治疗100例，死亡4例，均死于多脏器功能衰竭，病死率为4.00％，两组间比较差异有统计学意义（χ2=1.72，P＜0.05）。

3 讨论

对于胸腹腔内出血、闭合骨折、骨盆骨折伴腹膜后血肿等未控制性创伤失血性休克患者而言，早期应充分液体复苏还是限制性液体复苏存在不同认识。限制性液体复苏能否保证脑、心、肾等重要脏器的灌注，能否降低病死率成为讨论的焦点。本研究试图寻求一个复苏平衡点，既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境，增加出血。有学者认为限制性液体复苏可以使组织维持一个相对低的组织灌流，同时可避免正压复苏带来的出血量明显增加的弊病^［4］ 。本研究对未控制性失血性休克采用两种不同复苏方式，而常规液体复苏组Hb、静脉血渗透压均小于限制性液体复苏组，且差异具有统计学意义（见表1），而输血量常规组大于限制组，两组比较差异具有统计学意义（见表1），表明早期限制性液体复苏较常规液体复苏血稀释少、加重贫血和出血不严重。这可能是由于在有活动性出血存在的情况下：①大量液体输注引起血流加快、血压增高，小血管内已形成的栓塞被冲掉，使已停止的出血重新开始；②在血压恢复后，保护性血管痉挛解除，使血管扩张，出血增加；③输入的液体降低了血液的黏稠度，增加了出血量^［5-6］。

早期足量液体复苏可能导致出血增加^［7-9］。该研究中常规组经过足量液体复苏后所有患者均因为出血迅猛而采用了手术止血，而限制组100例中除23例在入院20～240 min内接受手术止血，其余77例在足量液体复苏前（入院24 h后开始足量液体复苏）无一例因出血增加而手术，这也说明足量液体复苏可能导致出血增加。70 mm Hg的收缩压便可维持人体肾灌注^［10-12］。本研究中限制组头24 h尿量为（437.55±51.54 ）ml,入院后头3次中心静脉压为（3.30±0.52 ）mm Hg。虽然限制组头24 h尿量偏少，CVP偏低，但限制组肾功能障碍发生率与常规组比较差异无统计学意义（见表2），表明采用限制性液体复苏治疗非控制性创伤失血性休克，短期内尿量偏少和CVP偏低不会导致肾功能障碍的发生。

对于重度非控制性创伤失血性休克伤员，可能面临“死亡三角”（酸中毒、低体温和DIC）。大量液体输注会加重低体温，而低体温又增加DIC、酸中毒和MODS的发生^［13］。该研究中限制组低体温、MODS、DIC发生率，以及诊治费用、病死率均小于常规组，且差异具有统计学意义（见表1、2），表明早期限制性液体复苏有利于出血控制和提高抗休克效果。

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（收稿日期：2012-01-17）

（本文编辑：何小军）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.08.023

基金项目：2012年贵州省省长基金西医临床重点应用课题（黔科合SY字<2012>3125号）

作者单位：550004 贵阳,贵阳医学院附属医院急诊创伤外科

通信作者：吴建华, Email:125691105@qq.com

中华急诊医学杂志2012年8月第21卷第8期Chin J Emerg Med,August 2012,Vol.21,No.8

P895-897