临床护理路径在选择性吻合器痔切闭术中的应用

潘 琼

(上海中医药大学附属曙光医院，上海 200021)

临床护理路径在选择性吻合器痔切闭术中的应用

潘 琼

(上海中医药大学附属曙光医院，上海 200021)

目的探讨临床护理路径在选择性吻合器痔切闭术(TST)围手术期中的应用。方法选择2009年10月—2010年10月在上海中医药大学附属曙光医院行TST混合痔患者60例，随机分为对照组和实验组各30例。对照组给予传统常规护理，实验组按临床护理路径护理。比较两组患者住院天数、医疗费用、并发症的发生率、疾病相关知识掌握情况及患者满意度。结果实验组患者的住院天数明显缩短，医疗费用下降，并发症的发生率降低，疾病相关知识掌握情况及患者满意度均明显提高，与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。结论采用临床护理路径能使患者更多地了解疾病知识，减少了并发症的发生，有利于患者早日康复。

混合痔;选择性吻合器痔切闭术;临床护理路径

临床护理路径(clinical nuring pathway，CNP)是依据每日标准护理计划，为某一类患者所设定的特殊护理图示。它由患者某一诊断的常规护理计划综合而成，能指导护士有预见性地工作，同时也使患者明确自己的护理目标，自觉参与到护理之中，以最经济的方式取得最佳效果［1］。选择性吻合器痔切闭术(tissue-selecting therapy stapler，TST)是当今国际上最新的肛门直肠疾病手术方案，2009年10月—2010年10月，我们对施行TST混合痔患者采用临床护理路径，效果满意，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2009年10月—2010年10月在上海中医药大学附属曙光医院肛肠科行TST术的混合痔患者60例。纳入标准:①符合《中医病症诊断疗效标准》中混合痔的诊断标准;②精神状态良好，年龄18～65岁，文化程度初中以上，完成知情同意及相关告知;③未曾行其他治疗，包括药物及其他术式。排除标准:①伴有肛瘘、肛周脓肿、肛裂、消化道感染性疾病、精神病、糖尿病、严重心血管疾病、严重过敏、凝血机能障碍、特异性感染(如结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎等)或恶性肿瘤。②月经期、妊娠期及哺乳期妇女。

1.2 分组 随机分为实验组和对照组各30例。实验组男23 例，女7 例，平均年龄(33.7±10.6)岁;对照组男24例，女6例，平均年龄(38.1±10.8)岁。均由同一组医师在同一种麻醉方式下手术，且性别、年龄、文化程度和病程等比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.3 方法 两组均以整体护理为基础，对照组接受传统常规护理，实验组实施临床护理路径。

1.3.1 入院第1天(术前日) ①入院介绍。②检查项目、目的、注意事项。③术前访视:介绍手术室环境、手术人员、手术方式、麻醉方式、术中配合、手术优势、饮食宜忌、手术费用等。④练习床上排尿。⑤清洁肠道的时间、方式、目的和注意事项。

1.3.2 入院第2天(手术日) ①术晨禁食;测生命体征;排空大小便。②备皮;更换清洁病衣裤;除去身上金属物品(手表、首饰、假牙等);佩戴腕带。③术后去枕平卧6h;禁食6h后半流质。④观察生命体征;出血、排尿情况;输液反应。⑤疼痛处理:听音乐、深呼吸和松弛法;按摩承山、合谷、太冲、三阴交等穴;必要时止痛药。⑥排尿困难处理，可听流水声，热敷下腹部，按摩中枢、气海、关元、三阴交等穴。⑦用药指导。

1.3.3 入院第3天(术后第1天) ①普食，多食果蔬及粗纤维食物、忌辛辣刺激食物;多饮水。②中药熏洗目的、注意事项，具体方法:痔疾洗液1瓶加温水2 000～3 000mL先熏后洗，温度35～40℃，时间10～15min。③He-Ne激光照射目的、注意事项，具体方法:机器先预热5min，照射距离10～20cm，时间3～5min。④换药。⑤观察有无烫伤，湿疹，出血等。

1.3.4 入院第4天(术后第2天) ①自由活动。②病情观察。③健康宣教:蹲厕时间＜5min;便时勿努挣。④便秘处理:用艾条灸天枢、大肠俞、肺俞、合谷、曲池等穴;或摩腹法，将两手搓热，相叠于腹部，在脐的周围，右边上来，左边下去，转摩数10次。

1.3.5 入院第5天(术后第3天) ①病情观察。②功能锻炼:提肛运动即吸气收小腹同时提肛，持续5s，然后呼气放松肛门，每次30～40下，每日2～3次。③疾病相关知识掌握情况。

1.3.6 出院前1天 ①出院宣教:饮食有节，保持大便通畅及肛周清洁，避免久坐久站等;勿负重远行，防止过度劳倦，适当锻炼。②出院手续办理流程。③复诊时间。④满意度调查。

1.4 评价指标 采用国际临床路径常用指标［2］:①住院天数:计算方式自住院第1天至出院日。②医疗费用:住院期间除餐费以外的所有住院费用。③并发症的发生率:术后常见并发症为肛门疼痛、尿潴留和吻合口出血等。④疾病相关知识掌握情况:采用我科自制《疾病相关知识调查问卷》，包括有关疾病认识、手术注意事项和自我保健知识，共10道题，每道题分3个等级，知道(10分)、部分知道(6分)和不知道(2分)，分数越高代表疾病知识掌握情况越好。出院当日由责任护士负责发放、回收。共发放问卷60份，回收有效问卷60份，有效回收率为100%。⑤患者满意度:采用我院自制《住院患者满意度调查表》，包括护士态度、护士技术、健康宣教和患者隐私，共10道题，每道题分5个等级，满意(10分)、较满意(8分)、一般(6分)、不满意(4分)和不了解(2分)，分数越高代表满意度越高。出院当日由责任护士负责发放、回收。共发放满意度表60份，回收有效满意度表60份，有效回收率为100%。

1.5 统计方法 所有数据用SPSS 13.0软件进行统计分析。所有数据均以±s表示，计数资料采用t检验，计量资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者并发症发生情况 实验组有1例出现尿潴留，予以导尿;1例出现肛门疼痛，予以强痛定100mg肌内注射。对照组有4例出现尿潴留，予以导尿;2例肛门疼痛，予以强痛定100mg肌内注射;1例吻合口出血，予以止血。

2.2 两组患者各项评价指标情况 见表1。

表1 两组患者各项评价指标情况

3 讨论

3.1 临床护理路径的应用 临床护理路径作为以患者为中心的成效管理模式，正在引起医学界的关注［3］。临床护理路径是一种跨学科的、综合的和深化整体护理的整体医疗护理工作模式，即对每个进入到健康服务系统的患者，从进入到离开所接受的服务，都经过精心计划和严格监测，以确保最少的费用和达到预期规定的服务标准。国外研究表明，临床路径以缩短平均住院日、降低住院费用为特征，具有规范诊疗行为、节约卫生资源、贯彻整体护理理念、提高医疗效益/成本比重的重要作用［4］。表1显示，实验组患者的平均住院天数比对照组缩短2.87d，医疗费用下降24.19%，并发症的发生率降低16.6%，疾病相关知识掌握情况及患者满意度明显高于对照组。故对混合痔行TST围手术期中应用临床护理路径优于传统护理方法。

3.1 临床护理路径对护理工作的影响 根据临床护理路径提供有计划的标准医疗和护理，各级护理人员责任明确，各班次衔接紧密，全方位对患者进行整体护理，使护理工作紧张有序，环环相扣，有利于督促护士履行职责和减少护理差错［5］。实施临床护理路径，护理工作不再是盲目机械地执行医嘱或等医师指示后才为患者实施治疗护理，而是有计划地进行护理工作。临床护理路径时间观念比较强，它明确规定何时该做哪项检查、治疗及护理，在哪一天、什时间，在什么情况下怎样处理患者，何时可出院等。根据临床护理路径，患者入院当天就完善所有检查及术前准备，第2天就手术，这比起传统的入院安排就已节省了1d;在预防术后并发症护理时，入院当天就指导患者掌握缓解疼痛的方法如听音乐、深呼吸、松弛法、按摩承山、合谷、太冲、三阴交、阳陵泉等穴，必要时使用止痛药，让患者对疼痛有一定的认识及自我护理的能力。另外，指导患者练习床上排尿，告知其如何选择合适的排尿环境如听流水声、热敷下腹部、按摩中枢、气海、关元、三阴交配曲骨和阴陵泉等穴，避免了术后尿潴留的发生。术后并发症少了，患者恢复快，住院天数就少，住院费用自然节约了。

3.2 临床护理路径对患者的影响 患者入院后，由责任护士根据临床护理路径做入院宣教，具体介绍环境设施、规章制度、责任医生、护士、科室特色等，消除陌生环境给患者带来的恐惧心理，使其对医务人员产生一种亲切、可信的首因效应。通过自然得体的语言帮助患者了解住院期间要达到的治疗效果及护理目标、可能出现的问题、需要产生的费用、具体手术安排等，让患者事先了解相关问题，而不是等出现问题后再向其解释。患者认为医护人员是知识的象征，他们需要获得专业指导，以满足治疗需要。所以在整个护理过程中，护理人员要给予患者情感及信息支持，让患者知晓疾病的相关知识，满足其强烈的健康知识需求，同时也使患者了解自己的护理计划，使其主动参与到护理过程中。临床护理路径的应用，使患者在整个围手术期中都感受到我们细心、体贴、周到的护理，使其亲身感受到TST新技术的优越性，从而提高了患者满意度。

3.3 临床护理路径对临床教学的影响 护生在临床中，不能熟练地将理论知识应用于临床，不知道如何开展疾病的健康教育工作。临床护理路径不仅指导了护生正确应用护理程序，适时宣教，而且提高了护生对教学方法的满意度，规范了带教老师的行为和临床操作技能，提高了护生的动手能力［6］。

3.4 临床护理路径对医院的影响 临床路径已经成为促进医疗护理质量管理全面发展的重要手段［5］。护理管理者可通过路径进行全程质量控制，有利于护理质量的提高。临床护理路径优化了患者住院流程，规范医护操作，提高工作效率，提升了医院整体形象，有良好的社会效益。

［1］Coffey RJ，Richards JS，Remmert CS，et al.An introduction to critical paths［J］.Qual Manag Health Care，1992，1(1):45-54.

［2］吴袁剑云，莫立平.临床路径实施手册［M］.北京:北京医科大学出版社，2002:1-14.

［3］雪丽霜，杨晓娅.日本对临床护理路径管理的研究［J］.国外医学护理学分册，2001，20(12):547-549.

［4］Wojner AM.Outcomes management:applications to clinical practice［M］.St Louis:Mosby Publisher，2001.

［5］张新华.实施临床路径提高服务质量［J］.护理管理杂志，2004，4(2):31-32.

［6］师文，李红，陈丽媛，等.临床路径教学与传统教学在手术室带教中的效果比较［J］.现代护理，2006，12(11):1073-1074.

R473.6

A

1009-8399(2012)05-0042-03

2011-06-17

潘 琼(1983-)，女，护师，本科，主要从事肛肠科临床护理。