胸腔镜治疗晚期肺癌合并胸腔积液效果的meta分析

张建华，潘 慧，苟云久，刘燕飞，李 斌，王志强

（兰州大学第二医院，甘肃 兰州730000）

胸腔镜治疗晚期肺癌合并胸腔积液效果的meta分析

张建华，潘 慧，苟云久，刘燕飞，李 斌，王志强

（兰州大学第二医院，甘肃 兰州730000）

目的 探讨胸腔镜治疗晚期肺癌合并胸腔积液的临床疗效和安全性。方法 计算机检索数据库，收集胸腔镜在肺癌手术应用的随机对照试验文献，采用Cochrane系统评价的方法，提取数据并由两名评价者独立评价并交叉核对纳入研究的质量，对同质研究采用RevMan 5.0软件进行meta分析。结果 共纳入4个随机对照试验包括230名患者。meta分析结果显示：（1）1、2、3年生存率：1年生存率的meta分析结果为[R R=2.75，95%C I（1.45，5.22）]，两组间差异有显著性，提示胸腔镜组患者术后1年生存率高于胸腔闭式引流组。2或3年生存率均为两组间差异无显著性。（2）术后完全缓解率：胸腔镜组患者手术后完全缓解率明显高于胸腔闭式引流组[R R=13.90，95%C I（6.56，21.23）]。（3）术后总有效率：胸腔镜组患者手术后总有效率明显高于胸腔闭式引流组[R R=11.62，95%C I（4.21，32.10）]。（4）术后引流时间：胸腔镜组术后引流时间明显少于胸腔闭式引流组。（5）KPS评分：m e ta分析结果[W M D=9.43，95%C I（5.27，13.59）]，两组之间有显著性差异。结论对肺癌合并胸腔积液的患者，胸腔镜手术可明显提高患者术后1年生存率、胸腔积液治疗总有效率和完全缓解率，同时可提高患者术后KPS评分和减少术后积液引流时间，值得临床推广。

胸腔镜；晚期肺癌；胸腔积液；meta分析

作为肺癌最为常见的并发症——恶性胸腔积液，对患者生存质量无疑产生了严重的影响，促使患者机体功能迅速耗竭并致短期内死亡。随着近年来微创技术的发展，在肺癌的治疗方面，从小切口辅助下的肺叶切除，到全胸腔镜肺叶切除并系统性淋巴结清扫，无不看到胸腔镜的影子[1，2]，应用电视胸腔镜手术介入局部治疗恶性胸腔积液的研究也取得了很大进展[3]。信息技术的不断发展，对医疗手段的改进提供了重要的帮助，尤其是电视胸腔镜微创技术的逐渐成熟。胸腔镜手术有切口小、不切断肋骨、不使用肋骨牵开器和住院时间短等优点，胸腔镜胸膜剥除手术后的胸腔积液完全缓解率也很高[4～7]，但经验不足的医生仍然认为，胸腔镜手术仅适用于肺部良性疾病的诊断和治疗，对晚期肺癌合并恶性胸腔积液的患者并不适合。在对晚期肺癌合并恶性胸腔积液治疗的手术中，一直存在较大争议的焦点是针对胸腔镜手术能否取得和胸腔闭式引流同等或更好的治疗效果。

虽然胸腔镜在肺癌手术中的应用日益受到国内外医学界的重视，但是应用胸腔镜治疗晚期肺癌合并胸腔积液的报道还较少。因此，有必要采用Cochrane系统评价的方法对胸腔镜治疗晚期肺癌合并胸腔积液的临床疗效和安全性进行客观评价，以期为临床使用提供科学依据。

1 材料与方法

1.1 纳入/排除标准

（1）研究类型。随机对照试验及半随机对照试验。

（2）研究对象。①纳入标准:病理/细胞学检查证实的晚期肺癌合并胸腔积液患者;大量胸腔积液引起呼吸困难症状，胸水细胞学检查证实或纤支镜活检获得诊断为恶性胸腔积液。②排除标准:伴有严重心、肝、肾等内科疾患及感染，同时患第2个恶性肿瘤，肺癌为其他肿瘤转移病灶。

（3）分组胸腔镜手术组和胸腔闭式引流组。

（4）结局指标。①主要测量指标：术后生存率、胸腔积液治疗总有效率和完全缓解率。②次要测量指标：KPS评分，术后胸腔引流时间。

1.2 检索策略

以肺癌（lung cancer）、恶性胸腔积液（MPE）、胸腔镜（thoracoscope）等检索词分别为主题词和自由词，计算机检索Cochrane图书馆（2011年第4期）、美国医学数据库（PubMed）、荷兰医学文摘数据库（EMBASE）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国期刊全文数据库（CJFD）、中文科技期刊数据库（VIP）和万方数据库，检索时间截至2011年10月。并用Google等搜索引擎在互联网上查找相关文献，追查已纳入文献的参考文献。

1.3 文献筛选

两位评价者独立阅读所获文献题目和摘要，在排除明显不符合纳入标准的试验文献后，对可能符合纳入标准的试验文献阅读全文，以确定是否真正符合纳入标准。两位评价者交叉核对纳入试验文献的结果，对有分歧而难以确定其是否纳入的试验文献通过讨论由第三位评价者决定其是否纳入[8]。对于不完整的资料则通过电话或信件与作者联系予以补充。

1.4 资料提取和方法学质量评价

所纳入的试验文献均采用 Cochrane Handbook 5.0.1评价标准[8]，对其随机方法、分配隐藏、盲法、治疗意向性分析及随访、选择性报告研究结果、其他偏倚来源等6方面进行质量评价。

1.5 统计分析

采用Cochrane图书馆提供的 RevMan5.0进行meta分析。计数资料采用相对危险度（RR）为疗效分析统计量，计量资料采用加权均数差（WMD）或标准化均数差（SMD），各效应量均以95%可信区间（CI）表示。各纳入研究结果间的异质性采用Chi检验。当各研究间有统计学同质性（P＞0.1，I2＜50%），采用固定效应模型；反之，采用随机效应模型。

2 结果

2.1 检索结果

初检文献96篇，阅读标题、摘要，排除92篇文献，最终选择4个符合纳入标准的关于胸腔镜对比胸腔闭式引流治疗肺癌合并恶性胸腔积液患者的随机对照试验，包括230名患者。纳入文献[9～12]一般特征见表1，其中两个研究文献缺失性别比例和年龄组成资料[10，11]。

2.2 方法学质量评价

表1 纳入文献一般特征

纳入的4个随机对照试验文献中，仅有两个文献报道了具体的随机方法[10，12]，均根据入院先后顺序随机，采用单盲法进行试验，其余文献均没有报道具体的随机方法，亦未提及分配隐藏和盲法（见表2）。

表2 方法学质量评价结果

2.3 统计分析结果

2.3.1 肺癌术后生存率 3个文献报道了肺癌术后的生存率[9，10，12]，对于 1 年生存率，异质性检验结果为（P=0.05，I2=67% ），基于其余两类生存率异质性检验结果，考虑采用固定效应模型，meta 分析结果：[RR=2.75，95%CI（1.45，5.22）]，两组间差异有显著性。对于2年生存率[9，12]，异质性检验结果为（P=1.00，I2=0%），故采用固定效应模型，meta分析结果：[RR=1.79，95%CI（0.78，4.08）]。对于 3 年生存率[9，12]，异质性检验结果为（P=1.00，I2=0%），故采用固定效应模型，meta分析结果：[RR=1.73，95%CI（0.64，4.64）]，2～3 年生存率差异均无显著性（见图 1）。

图1 生存率

2.3.2 胸腔积液完全缓解率 4个文献报道了术后完全缓解率[9～12]，异质性检验结果为（P=0.05，I2=61% ），故采用随机效应模型，meta分析结果：[RR=8.53，95%CI（4.51，16.14）]，提示胸腔镜组患者术后胸腔积液完全缓解率高于胸腔闭式引流组（见图2）。

图2 胸腔积液完全缓解率

2.3.3 胸腔积液治疗总有效率 4个文献报告了肺癌术后总有效率[9～12]，异质性检验结果为（P=0.99，I2=0% ），故采用固定效应模型，meta分析结果：[RR=11.62，95%CI（4.21，32.10）]，提示胸腔镜组治疗胸腔积液的总有效率明显高于胸腔闭式引流组（见图3）。

图3 胸腔积液治疗总有效率

2.3.4 KPS评分 两个文献报道了KPS评分[9，12]，异质性检验结果为（P=1.00，I2=0%），故采用固定效应模型，meta分析结果：[WMD=9.43，95%CI（5.27，13.59）]，两组比较有显著性差异，提示胸腔镜手术的时间要多于普通开胸组（见图4）。

图4 KPS得分

2.3.5 术后胸腔引流时间 两个文献虽然报道了术后胸腔引流时间[9，12]，但未进行数据合并，研究结果均显示，对于肺癌合并胸腔积液患者而言，胸腔镜手术组术后胸腔引流时间明显少于胸腔闭式引流组。

3 讨论

本研究通过对4个随机对照试验230名患者进行meta分析，结果显示：对于肺癌合并胸腔积液的患者，相对于胸腔闭式引流而言，在1年生存率方面，使用胸腔镜手术可收到更好的效果，虽然在2、3年生存率方面，使用胸腔镜手术并没有明显的改善，但当我们对所有的亚组进行总的分析时，发现使用胸腔镜手术可明显提高患者的术后生存率。而在治疗肺癌合并胸腔积液的积液完全缓解率和总有效率方面，使用胸腔镜手术占有绝对优势，明显优于胸腔闭式引流。此外，还有两个研究报道了KPS评分，研究结果显示：胸腔镜手术组患者的KPS要明显高于胸腔闭式引流组。两个研究报道了术后胸腔引流时间，未进行数据合并，研究结果均显示：对肺癌合并胸腔积液患者而言，胸腔镜手术组术后胸腔引流时间明显少于胸腔闭式引流组。这都体现了电视胸腔镜手术的微创、对机体生理功能干扰小、恢复快等特点。另外，电视胸腔镜可更充分地暴露胸腔，以便充分吸尽胸液，尽可能剥除肺表面沉积的纤维蛋白或癌性增厚胸膜，促进肺组织尽可能完全复张，部分周围型肺内原发病灶可同时切除，达到更有效控制恶性胸腔积液的目的。

本研究纳入的4个随机对照试验，方法质量均不高，存在一定方法学质量和报道结果不足的问题，其中仅有两个研究报道了具体的随机方法，根据入院先后顺序随机，其余研究均未报道具体的随机方法，亦未对分配隐藏进行明确描述，不排除其存在选择性偏倚的可能性。仅有两个研究采用了单盲，其余研究均未使用盲法，但鉴于实验研究的特殊性，无法对患者采取盲法，以避免影响研究结果，而且多数测量指标都是客观的。在纳入研究的患者中年龄、性别比例差异，也将造成各研究间存在一定的异质性，均会对研究结果产生一定的影响。由于本研究纳入的文献只包括中文和英文，也可能存在语种偏移。

4 结论

对肺癌合并胸腔积液的患者，胸腔镜手术可明显提高患者术后1年生存率、胸腔积液完全缓解率和总有效率，同时可提高患者术后KPS评分和减少术后积液引流时间，值得临床推广。

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R734.2

B

1671-1246（2012）17-0144-03

注：本文系甘肃省消化系肿瘤重点实验室开放课题基金资助项目（lzu jb k y-2011-t03）