综合康复对深度烧伤后膝关节僵硬及腘窝挛缩患者日常生活活动能力及膝关节功能的影响①

陈晁，刘四文，石芝喜

随着烧伤救治水平的不断提高，严重深度烧伤存活率越来越高。重度烧伤后肢体运动功能恢复是烧伤治疗和康复的重要课题之一，特别是下肢深度烧伤伴腘窝周围皮肤烧伤的患者，如缺乏早期及综合康复的介入，往往导致膝关节僵硬及腘窝挛缩，明显影响患者的日常生活能力，特别是行走及上下楼梯。2005年以来，本院先后为35例下肢深度烧伤患者(均包括腘窝周围皮肤烧伤)进行综合康复治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2005年以来收治的下肢深度烧伤伴腘窝周围皮肤烧伤的患者35例，其中男性25例，女性10例；年龄21～52岁，平均(32.21±9.57)岁；受伤至综合康复治疗介入的时间为2～12个月，平均(6.57±4.54)个月。患者均为下肢深Ⅱ°～Ⅲ°烧伤，同时伴有不同程度膝关节僵硬及腘窝挛缩。

1.2 方法

1.2.1 运动疗法 ①改善关节活动度：主要应用牵伸技术及关节松动技术，牵伸技术一般每次持续15～30 s，每组15～20次，每天3～5组；关节松动技术主要采用Ⅳ级手法，主要针对髌股关节及胫股关节，胫股关节以前后向及后前向的滑动为主，每次持续30～40 s，每组15～20次，每天3～5组；②下肢肌力训练：利用股四头肌训练凳、微机等长肌力训练系统和沙袋进行股四头肌、腘绳肌、小腿三头肌、胫前肌、髋部各肌群等肌肉的抗阻训练，每组15～25次，每天4组；③持续被动运动(CPM)：应用膝关节CPM机(施乐辉Kinetec)，每次30 min，每天1次，根据患者膝关节活动度及时调整和被动活动范围，在停机时鼓励患者积极做膝关节主动伸屈训练；④其他：包括自我牵伸训练、医疗体操、有氧训练等。

1.2.2 水中运动疗法 采用38℃左右温泉水，并加入适量高锰酸钾，指导患者在水中进行牵伸训练及肌力训练，每次30 min，每天1次。

1.2.3 作业治疗 ①压力疗法：患者入院时即量身定制压力衣，每天穿戴至少23 h，每周检查1次压力，深度烧伤创面一旦愈合就应及时施行加压疗法；②其他：包括早期入院时轮椅转移训练、职业康复训练以及其他的功能性活动等。

1.2.4 物理因子治疗 包括：①音频电疗法：将宽约1 cm，长约20～30 cm的金属片或导电橡胶纱布包裹后，置于瘢痕周围，连接电极，每次20～30 min，每天1～2次；②音频电流药物透入疗法；③超声波治疗：采用直接治疗中的移动法，移动速度根据声头面积和治疗面积进行调整，一般为2～3 cm/s，每次5～10 min，大面积移动时可适当延长到10～20 min；④磁疗法：脉冲频率一般为40～100/min，强度0.15～0.8 T，每次20～30 min，每天1次；⑤蜡疗：根据治疗部位选取适当大小的蜡饼，深化后倒入盘中，蜡液厚2～3 cm，自然冷却至蜡液初步凝结成块(45℃～50℃)，将蜡块敷于治疗部位，外包塑料布与棉垫保温，每次20～30 min[4-7]。

1.2.5 其他 包括推拿按摩以及心理治疗等。按摩采用“Z”形及环形指按法，松解粘连的瘢痕。在患者入院时进行心理评估，如发现存在焦虑、抑郁、自卑等问题，用访谈等方式进行治疗。

1.3 评定方法 入院时和出院时分别评定1次。

1.3.1 日常生活活动能力(ADL) 由资深作业治疗师采用功能独立性测量(Functional Independence Measure,FIM)[8]进行评定，重点是步行能力及上下楼梯的评定。

1.3.2 关节活动度(ROM)及肌力 由运动治疗师测量膝关节最大屈曲位至最大伸展位之间的伸屈活动度，包括主动ROM和被动ROM，测量工具为量角器。肌力检查采用徒手肌力检查法(MMT)。检查均由同一治疗师执行。

2 结果

治疗后，患者FIM评分，包括步行和上下楼梯项评分，主、被动关节活动度，肌力均明显提高(P＜0.01)。见表1。

表1 治疗前后各项指标比较

3 讨论

随着国内烧伤救治水平的不断提高，严重深度烧伤治愈的病例愈来愈多；但烧伤治疗发展仍不协调，特别是烧伤后综合康复手段、方法及方式明显滞后。临床上经常看到一些患者在烧伤早期因缺乏综合及正确的康复介入，导致患者在转入本院时已经出现明显的关节挛缩、僵硬及肌力下降等，且部分患者的关节挛缩及僵硬情况已经到了不可逆的程度，甚至需要手术介入。

膝关节功能障碍明显影响患者的步行能力、日常生活能力。膝部烧伤导致挛缩的原因主要为：①早期缺乏正确的肢体摆放：过长时间保持一个体位或肢体摆放在减痛位置，容易导致关节及周围软组织挛缩；②关节周围水肿：水肿组织含有大量的胶原蛋白，而胶原蛋白沉积易导致关节挛缩及软组织脆性增加；③膝关节周围组织长期不愈的创面：创面的炎性反应可以使关节水肿；同时，牵伸时的疼痛也妨碍关节活动；④膝关节周围增生的瘢痕组织：瘢痕是组织创伤修复后的必然产物，其形成机制尚不清楚，目前认为它是一种创伤后组织纤维异常增生性疾病，是多种原因引起成纤维细胞异常增殖，胶原大量形成，导致细胞外基质中胶原过度沉积所致；部分患者早期缺乏针对瘢痕组织的压力治疗介入，以及一部分患者本身属瘢痕体质，加重了膝关节的挛缩及僵硬。

烧伤治疗的目的不仅在于促进创面愈合，挽救生命，而且要尽可能预防和减轻烧伤后肢体畸形，恢复功能，改善外观等。目前部分地方偏重于抢救生命，忽视功能的保存及修复，最终导致治疗效果欠满意；有些即使有康复的介入，也未能做到早期、综合应用各种康复手段，最大程度改善患者的功能及日常生活能力；有些临床科室与康复科室脱节，导致未能及时有效的介入综合康复治疗。给社会、家庭带来沉重负担，给患者心理及生理造成极大痛苦。

在烧伤早期，水疗一方面便于创面清创，另一方面借助于水的浮力，便于肢体的主被动活动。在烧伤后期，水疗有利于瘢痕软化，增强皮肤弹性，便于各关节功能锻炼[1-3]。

压力疗法是防止或减轻瘢痕增生的有效措施之一。其主要原理是通过长期加压，使瘢痕局部缺血、缺氧，细胞反应减少，胶原代谢降低，成纤维细胞增生受到抑制，抑制瘢痕增生。

本研究显示，经过综合、科学的康复治疗后，患者日常生活能力得到明显提高，特别是在行走及上下楼梯方面；同时患者膝关节活动度和肌力也有明显提高。

综合康复治疗应贯穿于整个烧伤治疗的全过程。在病程早、中、晚期均应进行侧重点不同的康复训练，以缩短制动时间、降低关节粘连僵硬，提高日常生活能力及膝关节功能。如在烧伤早期应根据烧伤深度、部位考虑到功能和外观的后果，采取相应的预防措施；在烧伤中后期，部分患者已经出现明显功能障碍，此时则主要以对症处理功能障碍及考虑日常生活活动能力为主；对于部分无法恢复的功能，应主要应用代偿或考虑重新手术。

总之，综合全面地制定行之有效的、全面的治疗方案，不但能拯救烧伤患者的生命，而且尽可能多地恢复他们的各种生理功能，使他们伤后的生活质量得到保证。综合康复治疗是预防功能障碍和促进功能康复的重要手段。通过全面、综合的康复，患者能消除自卑，树立信心，为将来恢复工作、走向社会创造良好的条件。

烧伤康复手段很多，不能单凭某一康复手段解决所有问题。烧伤康复需要综合介入[9-11]。

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