老年脑卒中患者恢复期康复结局1年追踪调查①

朴春花，桑德春，恽晓平，刘松怀，闫岩，田沈，张晓钰，李欣，卢利萍

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老年脑卒中患者恢复期康复结局1年追踪调查①

朴春花1,2，桑德春1,2，恽晓平1,2，刘松怀1,2，闫岩3，田沈1,2，张晓钰1,2，李欣1,2，卢利萍1,2

目的 探讨老年脑卒中患者长期康复结局。方法入院康复治疗的老年初发脑卒中恢复期患者25例，于住院时、出院时、出院后6个月及1年时分别采用简易精神状态检查(MMSE)、抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)、偏瘫侧肢体Brunnstrom分级、修订Ashworth痉挛评定量表(MAS)、偏瘫侧踝关节活动度(ROM)、双侧股四头肌徒手肌力(MMT)、Berg平衡量表(BBS)、改良巴氏指数(BI)、Zarit护理负担指数(ZBI)进行评定。结果经过3个月左右康复治疗及训练，出院时，患者偏瘫侧下肢Brunnstrom分级、上肢MAS改善(P＜0.05)，ROM、BBS、BI及ZBI改善(P＜0.05)。出院后6～12个月，肢体运动功能指标相对稳定，而BBS、MMSE、BI、SAS、ZBI改善，SDS有波动(P＜0.05)。结论在鼓励患者尽早回归家庭或社区的同时，应强调出院后坚持康复训练和接受定期指导，并进行心理支持和干预。

脑卒中；恢复期；老年；康复；居家生活；功能评定；护理负担

[本文著录格式]朴春花，桑德春，恽晓平，等.老年脑卒中患者恢复期康复结局1年追踪调查[J].中国康复理论与实践,2012, 18(11):1004-1007.

老年病康复越来越受到重视[1]。组织合理的康复模式，提高康复效率，减少长期或反复住院成为课题[2-3]。回归家庭生活时的功能状态及护理负担也受到关注[4]。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2009年8月～2011年1月在北京博爱医院综合康复科住院的老年脑卒中患者。入选标准：①初发脑卒中；②入院时病程2周～3个月；③年龄60～82岁，性别不限；④入院前没有接受系统康复；⑤在本院接受3个月左右系统康复，出院后1年未再入院或再接受任何专业性康复训练和治疗；⑥可按出院指导进行日常生活活动及锻炼，可定期复诊。排除标准：伴影响心理及生理功能的并发症，如阿尔茨海默病、缺血性心脏病、恶性肿瘤、退行性关节病等。

1.2 综合康复

1.2.1 临床治疗 控制脑卒中危险因素(血压、血脂、血糖、尿酸)，神经营养，营养监控。

1.2.2 康复训练 针对肌张力持续低下，采取体位治疗，感觉输入刺激(以Rood法为主，包括电刺激、针刺激等)，利用对称和不对称性颈、腰反射诱发肌张力产生，利用联合反应、共同运动诱发肌张力产生，牵拉、挤压关节，主动体位转换。

针对肌张力偏高，采用抑制痉挛模式，促进分离运动的产生，包括促进分离运动正常运动模式产生，坐、立位平衡及躯干运动训练，站立、负重及步态训练，手功能作业训练，日常生活活动能力训练。

肌肉力量训练：根据患者的不同情况，一般均进行健侧肢体力量增强训练；患侧在肢体出现部分分离动作，且不影响患侧肌张力的前提下进行。

以上内容每项5～10 min，每次45 min，每天1～2次。

伴轻中度语言、认知功能障碍的患者，根据患者具体情况进行认知、语言及心理治疗。

1.3 调查方法 调查前将实验方案告知患者，并签署知情同意书。

1.3.1 功能评定 分别于入院时、出院时、出院后6个月和12个月进行如下评定：①简易精神状态检查(Mini-mental State Examination, MMSE)； ②Brunnstrom分级：偏瘫侧手、上肢和下肢；③修订Ashworth痉挛量表(modified Ashworth scale,MAS)：偏瘫侧上、下肢肌群；④关节活动度(range of motion, ROM)：偏瘫侧踝关节被动背伸；⑤徒手肌力(manual muschle testing,MMT)：双侧股四头肌；⑥Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)；⑦改良巴氏指数(Barthel index,BI)；⑧抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale,SDS)；⑨焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)；⑩Zarit家属护理负担量表(Zarit burden interview for caregiver,ZBI)。

1.3.2 质量控制 调查设计、实施、评估者均经过正规培训。研究中患者、评估者、数据统计者之间均无沟通。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计量资料用(±s)表示，包括MMSE、SDS、SAS、ROM、BI、BBS、ZBI，将入院时、出院时、出院后6个月和12个月时的数据进行方差分析。计数资料包括Brunnstrom分级、MAS及MMT，将入院时、出院时、出院后6个月和12个月时数据进行χ2检验。显著性水平α=0.05。

如表1所示，常温下第二、三缸第一道活塞环闭口间隙值为0.37mm，但随着活塞环与缸套温差升高其闭口间隙值逐渐变小直至为零。通过（1）式可以计算出活塞环与缸套在什么温差内，其闭口间隙值等于零，设这温差为△t。

2 结果

2.1 一般情况 初选56例，31例脱落(55.4%)。脱落原因包括：死亡2例，因其他病住院5例，未定时复诊2例，长期住院或门诊康复4例，出院后到不同医疗机构进行间断性康复治疗或训练18例。最终按入选标准入组25例。其中男性19例，女性6例；平均年龄(67.32±5.37)岁；脑出血11例，脑梗死14例；左侧偏瘫13例，右侧偏瘫12例；入院时平均病程(59.35± 12.38)d。

2.2 康复结局 出院时较入院时改善的包括偏瘫侧下肢Brunnstrom分级、上肢MAS、ROM、BBS、BI及ZBI(P＜0.05)； MMSE、 SAS、 SDS、 手 及 上 肢Brunnstrom分级、下肢MAS、MMT无明显改变(P＞0.05)[5-6]。

出院6个月与入院时比较，MMSE出现改善(P＜0.05)；与出院时比较，BI、ZBI、SAS及SDS继续改善(P＜0.05)。

出院12个月时，MMSE、BBS、BI较出院时进一步改善(P＜0.05)，ZBI、SAS较出院6个月时进一步改善(P＜0.05)；SDS虽较出院时改善(P＜0.05)，但较出院后6个月时恶化(P＜0.05)。见表1～表8(统计学清理数据时，去除了少量偏倚值，故部分表中总数不足25例)。

表2 偏瘫侧手Brunnstrom分级(n)

表3 偏瘫侧上肢Brunnstrom分级(n)

表4 偏瘫侧下肢Brunnstrom分级(n)

表5 偏瘫侧股四头肌MMT(n)

表6 健侧股四头肌MMT(n)

表7 偏瘫侧上肢MAS(n)

表8 偏瘫侧下肢MAS(n)

3 讨论

本调查作为前瞻性调查研究，评定项目中除了ZBI外，均为本院住院常规评定项目，今后可进一步增加数据，进行大规模调查。

3.1 认知功能 本组患者入院时为轻中度认知功能障碍，出院时未见明显改善，出院后6个月改善，出院后1年较入院及出院时均有改善[7]。

老年人认知功能的改善需要较长过程，除疾病影响外，对环境的适应能力也会影响认知状态。老年人出院后回到熟悉的环境，对认知及日常生活活动能力的改善有促进作用[8]。

3.2 平衡功能 本组患者入院时为重度平衡障碍，出院时较入院时改善，出院后1年较出院时改善。

3.3 关节活动 出院时较入院时改善，出院后6个月及1年较出院时无明显变化。表明恢复期针对性关节活动训练有效，出院后日常活动，如起坐、转移、行走及上下楼梯等，能保持关节活动范围，但没有结合相应的ROM训练[10]，ROM没有继续改善。

3.4 日常生活活动能力 本组BI改善持续到出院后6个月进入平台期，表明恢复期日常生活活动能力训练效果明显，半年后基本稳定，与功能受限有关[11]。

3.5 抑郁 入院时为中度抑郁，住院期间肢体功能改善，但情绪没有相应的改善；而出院6个月后抑郁改善，出院后1年抑郁评分反而有所恶化。提示抑郁影响因素不限于肢体功能，更重要的因素需进一步探讨，心理干预仍需继续。

3.6 焦虑 入院时为重度焦虑，随康复过程持续改善，出院时和出院后6个月时为中度焦虑，出院后1年为轻度焦虑。

患者的焦虑状态与抑郁状态时间变化曲线不同，说明患者情绪变化不完全一致，需要继续关注，防止重度抑郁导致的意外[12-13]。

3.7 照顾者负担 住院期间负担重，出院后为中度负担，随着患者日常生活活动能力的提高，家属负担明显改善，但仍有中度负担，需要一定支持。

3.8 肢体Brunnstrom分级 Brunnstrom分级改善主要出现在急性期。恢复期运动功能训练仅能部分改善Brunnstrom分级，对患者运动功能的维持非常重要。

3.9 肌力 偏瘫侧肢体功能恢复到共同运动或出现分离运动时才能开始肌力训练，同时要注意肌张力的控制。恢复期肌力训练主要意义在于避免废用性肌萎缩。健侧肌力可能需要更精确的测量手段评估[14]。

3.10 肌张力 痉挛的缓解比较困难，影响因素复杂，未经专业治疗一般较难得到改善。出院后患者日常生活活动没有显著的恶化，可不必长期服用降低肌张力药，而以生活方式干预，如注意保暖，防止情绪紧张，防止剧烈的活动等为主。

老年初发脑卒中患者在恢复期住院进行短期(3个月左右)综合康复治疗，能明显改善肢体功能、日常生活活动能力及护理负担；出院后，情绪、认知、日常生活活动能力仍有持续改善，但仍有情绪波动，日常生活活动、肢体功能受限，护理负担较重[15]。如能在出院后坚持康复干预及社会支持，如日间医院、社区康复[16]、家庭访问等，可能会有积极效果。

据报道，慢性期脑卒中患者通过康复也会有不同程度的功能改善[17-19]。据本院不完全统计，恢复期出院后的患者，经过定期复诊，接受出院后的相关指导，各项功能均有不同程度的改善，并发症得到理想控制，出院后适应较好。对不能复诊的患者，利用电话、网络等进行指导和演示，同样收到较好的效果。

作为前瞻性的调查研究，本研究病例数有限，入组患者为轻中度患者，需进一步完善。

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Outcome of Old Patients with Stroke:1-year Follow-up after Rehabilitation

PIAO Chun-hua,SANG De-chun,YUN Xiao-ping,et al. Department of General Rehabilitation Medicine,Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China

ObjectiveTo investigate the long-term outcome of old stroke patients after rehabilitation.Methods25 old hospitalized patients with first attack of stroke in recovery were followed up with Mini-mental Status Examination(MMSE),Self-rating Depression Scale (SDS),Self-rating Anxiety Scale(SAS),Brunnstrom stages of hemiplegia,modified Ashworth scale(MAS),range of motion(ROM)in hemiplegic ankle,manual muscle test(MMT)of quadriceps femoris,Berg balance scale(BBS),modified Barthel index(BI)and the Zarit burden interview(ZBI)for caregiver before rehabilitation,discharge,6 and 12 months after discharge.ResultsThe Brunnstrom stages of lower limbs,MAS of upper limbs improved(P＜0.05)after 3-month rehabilitation in hospital,as well as the scores of BBS,BI and ZBI.As 6 and 12 months in home,the limb function remained stable,while the scores of BBS,MMSE,BI,SAS,and ZBI improved,but SDS fluctuated(P＜0.05).ConclusionIt is important to offer the long-term rehabilitation or consultation service when advocating old stroke patients early return to family or community,including psychological support and intervention.

stroke;recovery stage;elderly;rehabilitation;home living;functional assessment;burden of caregiver

R743.3

A

1006-9771(2012)11-1004-04

2012-05-31

2012-07-12)

中国康复科学所课题(2009-9)。

1.中国康复研究中心北京博爱医院综合康复科，北京市100068；2.首都医科大学康复医学院，北京市100068；3.首都医科大学生物医学工程学院生物信息学系，北京市100069。作者简介：朴春花(1967-)，女，北京市人，硕士，副主任医师，主要研究方向：老年康复。

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.11.002