维持性血液透析患者感染的相关因素临床分析

陶娟 李涛 陈永华 赵新生 黄绍鹏

维持性血液透析是慢性肾衰竭替代治疗重要方法，随着技术的进步，经济的发展，人口老年化，血液透析患者越来越多，血液透析病人存活时间延长，感染、心脑血管并发症成为血液透析患者的主要并发症及死亡原因。笔者通过对我院近年来住院的48例维持性血液透析患者进行回顾性分析，对该人群并发感染相关因素的临床分析，有助于提高维持性血液透析患者对感染的防控。

1 资料与方法

1.1 资料 收集我院2005年1月～2011年8月，48例慢性透析患者的临床资料。其中男性23例，女性25例。慢性肾小球肾炎18例，糖尿病15例，高血压肾硬化7例，梗阻性肾病5例，多囊肾3例。年龄20～86岁，平均63岁。收集患者的临床资料，包括患者的年龄、性别、原发病、感染性疾病、每周透析时间等。根据患者是否感染分为感染组和非感染组。

1.2 方法 收集实验室资料，包括血红蛋白、白蛋白、病原学检查（普通细菌、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、真菌、梅毒及爱滋病）。分析感染组与非感染组患者年龄、透析龄、血红蛋白、血清白蛋白水平之间的差异，以及感染在不同原发病的发生率。

1.3 统计学方法 采用SPSS16.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 感染组28例患者中共感染41例次。并发感染性疾病依次为肺部感染18例次（43.9%），其中肺炎14例次，亚急性粟粒性肺结核1例次，肺炎合并有胸腔积液3例次；泌尿道感染9例次（22%）和静脉导管相关性感染4例次（9.8%）；带状疱疹2例次（4.9%）；糖尿病足2例次（4.9%），皮肤下软组织炎及内瘘感染2例次（4.9%），胆囊炎2例次（4.9%）；急性腮腺炎2例次（4.9%）。在41例次感染中共进行细菌培养15例次，培养阳性结果6例次，阳性率40%。6例次阳性培养结果：血管通路感染血培养铜绿假单胞菌与葡萄球菌各1例；中段尿培养大肠埃希菌2例，白假丝酵母菌1例；痰培养铜绿假单胞菌1例。无乙肝新发感染病人，无丙型肝炎病毒、梅毒及爱滋病感染病人 。

2.2 实验室检查 感染组与非感染组在平均年龄、血红蛋白、血清白蛋白、每周透析时间指标间差异均有显著性（P＜0.05），见表1。

表1 两组病例年龄、透析龄及相关实验室检测数据对比

2.3 感染发生率分布 感染组与非感染组不同基础疾病感染发生率分布，见表2。

表2 两组病例原发病及感染发生率情况

3 讨论

据国外资料统计，感染是导致终末肾衰竭透析患者死亡的第二位因素，仅次于心血管疾病[1]。梗阻性肾病因肾结石不能解除，同时合并肾积水，泌尿系感染及无症状性菌尿发病率很高，致病菌多为大肠杆菌，本组有1例并发真菌感染，久治不愈。多囊肾感染或肾盂肾炎久治不愈可考虑手术摘肾[1]。糖尿病肾病的发生感染率高，与糖尿病本身存在免疫功能低下，同时与老年人多系统受损、生活不能自理、依从差有关。肺部感染发生率18例次，发生率43.9%。其中1例为亚急性粟粒性肺结核，仅表现为不规则发热、乏力，抗生素治疗无效时胸片检查有利于发现。据报道维持性血液透析患者肺部感染的死亡率是普通人群的2～3倍[2]。肺部感染的发生率高为综合因素导致，如患者抵抗力低下，尿毒症肺损害，左心功能不全肺淤血有关。中心静脉置管相关感染4例（9.8%），据临床多中心资料统计患者静脉导管感染的机会为3.5次/100治疗月，频繁穿刺插管等侵入性操作增加了静脉导管感染的机会[3-4]。强化无菌操作及缩短留置导管使用时间，发生感染的机会明显减少，股静脉置管感染发生率比颈内静脉发生率明显增加，尽量减少股静脉置管有利于减少感染的发生率。与内瘘有关的2例患者感染的原因：1例造瘘后发生肿胀手综合征，引起造瘘侧前臂、手静脉回流障碍，毛细血管内压升高使手部持续性肿胀；1例患者造瘘侧无名指、小指皮肤溃疡并感染，两例发生多次皮肤软组织炎及内瘘感染；2例患者经外科手术结扎内瘘静脉分支后治愈。及时发现内瘘有侧支静脉分流并手术治疗，有利于控制感染。

本资料还显示，维持性血液透析患者感染与营养不良、透析不充分、透析龄长、贫血及年龄相关。透析患者营养不良现象很普遍，资料显示，MHD患者营养不良发生率约为23%～73%[5]，营养不良可以导致患者淋巴细胞数量及功能降低，淋巴细胞转化及皮肤延迟超敏反应降低，免疫功能障碍，易于合并感染[2]。长期血液透析的高龄患者免疫力较年轻患者低下，同时因营养不良，更易发生感染性疾病[6]。感染组的每周透析时间6～8小时，透析时间明显不足，存在透析不充分。透析不充分可引起水钠潴留，加重心脏前负荷，导致血压升高和左心室肥厚，增加充血性心力衰竭和脑血管意外的风险，而心血管系统疾病可以导致患者厌食和营养摄入减少及体内分解代谢增强[7]，引起营养不良。因此，针对高危因素预防感染非常重要。

[1]王质刚.血液净化学[M].3版.北京：北京科学技术出版社，2010:784-1441.

[2]Descamps LB,Herbeiin A.Long-term dialysis and cellular immunity a critical survery[J].kidney Int,1999,43(41):135-142.

[3]Nassar GM,Ayus JC.Infectious complications of the hemodialysis access[J].Kidney Int,2001,60(1):12-13.

[4]Tokars JI,Light Panderson J.A prospective study of vascular access infections at seven outpatient hemodialysis center[J].Am J Kidney Dis,2001,37(6):1232-1240.

[5]龚德华,季大玺.血液透析患者营养不良的发生及干预[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2006,15(5):469-473.

[6]张锋,陈丽君,吴芳,等.高龄慢性肾功能衰竭患者血液透析的临床探讨[J].当代医学,2010,16(10):63-64.

[7]韩庆烽,董捷,汪涛.腹膜透析病人营养不良发生机制的初步探[J].营养学报,2004,26(5):358-360.