上段输尿管结石三种微创治疗方法的对比分析

郭辉权 刘冠

无法进行保守治疗的上段输尿管结石患者，传统上临床一般采取体外冲击波碎石(extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL)治疗，但疗效容易受到各种客观因素所影响。本文通过观察比较经尿道输尿管镜下碎石术（eteroscope recessive lithotri，URL）、微创经皮肾输尿管镜碎石术(minimally invasive percutane nephrolithotomy，MPCNL)及后腹腔镜下输尿管切开取石术三种微创治疗方法的治疗效果，总结其临床价值如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2009年3月～2011年3月收治的48例上段输尿管结石患者为研究对象，男29例，女19例，年龄21～66岁，平均年龄（44.5±0.6）岁，均为输尿管上段单发结石，发病部位在第2～5腰椎的横突间，常规采取体格检查、实验室检查、静脉尿路造影(IVU)、腹部平片(KUB)及CT检查，对患者的发病部位、结石的大小、肾功能、结石停留的时间等信息进行评估。均排除合并有妊娠、心脑血管疾病及糖尿病等疾病的可能性，随机分为三组，每组各16例，A组采用经尿道输尿管镜下碎石术（URL），B组采用微创经皮肾输尿管镜碎石术（MPCNL），C组采用后腹腔镜下输尿管切开取石术，观察比较三组治疗效果。三组患者从年龄、性别、检查结果等方面比较无明显差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 A组 采用经尿道输尿管镜下碎石术，具体方法如下：采用硬膜外阻滞麻醉，患者取截石位，使用导丝引导，以输尿管硬镜（型号：Wolf8/9.8F）缓慢插入输尿管内，观察结石的情况，然后在输尿管镜的工作通道内将钬激光的光纤插入，约365µm，伸入到结石的表面后，再采用国产的钬激光机，将功率设定为1.0～3.0J/8～10Hz，将结石击碎；对于细小的结石选择击碎后夹出或直接碎块钳夹，对于结石的碎块直径在3mm以内的，同时伴输尿管息肉的患者，取石同时切除息肉；对于结石伴狭窄的患者，给予钬激光将狭窄的部位切口后或者进行输尿管扩张后再碎石，常规留置双J管，并在术后3d给予泌尿系统的B超或者平片(kidney ureter bladder，KUB)复查；由于结石是返流入肾的并且直径较大，可进行一次ESWL联合治疗，在1个月后行复查时拔除双J管[1]。

1.2.2 B组 采用微创经皮肾输尿管镜碎石术，具体方法如下：采用硬膜外阻滞麻醉，先从患侧进行逆行插入，再由输尿管导管F4、F5伸出，接着换成俯卧位，在肾区的部位下面垫上个小枕，保持腰背呈低拱形。以B超进行定位，通过输尿管导管进行连续水注入，直至肾积液后再行穿刺。一般选择第11肋间作为穿刺点穿入中盏，少数患者可采取第10肋下作为穿刺点穿入到上盏，以18号的肾穿刺针进行穿刺后，将直径为0.035英寸的斑马导丝缓慢导入，再从F6～F8开始使用筋膜扩张器进行扩张，并递增到F16为止，留置F16塑料薄鞘（Peel-away）[2]，然后建立经皮肾取石的通道；将输尿管硬镜（型号：Wolf8/9.8F）经通道伸入到输尿管内，以气压弹道或者钬激光在灌注泵冲洗下，尽可能将结石粉碎至直径比取石通道小，再通过脉冲水流将碎石冲出；对于结石直径较大，可采取鳄嘴钳将其夹出，对于伴息肉的患者在取石同时切除息肉。术后常规给予留置F16硅橡胶微创肾造瘘管和F5双导管，留置肾造瘘管约5～10d[3]。

1.2.3 C组 采用后腹腔镜下输尿管切开取石术，具体方法如下：采用全麻的方式，取侧卧位并将患侧向上90°，腰部抬高，通过患侧的腋中线与髂嵴上2.0cm位置交点做小切口，约2cm，将双层手套腕部自制的气囊向后腹膜间隙进行扩大，分别选取十二肋缘下2cm的腋前线和腋后线位置，将10mm或者5mm的穿刺套管针置入；先把肾周筋膜下部打开，将肾下极充分暴露，腰大肌侧附近进行输尿管分离，并对结石部位进行辨别，以电凝钩对结石偏上的输尿管壁进行切开，然后将结石取出；最后从与7号双J管直接相符的相邻侧孔以带内芯的2根8F双腔导尿管内的导丝进行伸入，把多余部分剪除，使双J管两端变直，随着输尿管的切口逐渐向下进行置入，直至膀胱，并把1根内置的导尿管导丝拔出；向上把肾盂置入，随之将内置的另1根导尿管的导丝拔出，再使用3-0或者4-0的可吸收缝线采用间断缝合的方式进行2～4针输尿管切口缝合[4]。

1.3 统计学方法 本组一次性碎石成功率、结石清除率、住院期间体温＞38.5°C的比例的数据经χ2软件V1.61版本检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。本组住院期间血红蛋白下降程度的数据经SPSS 13.0统计学软件进行处理，计量资料以（±s）表示，组间比较采用均数t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

A组与B、C两组的一次性碎石成功率比较存在明显差异（χ2=8.04，8.04，P＜0.05），具有统计学意义。A组患者组内在术后3d、1个月的结石清除率比较有明显差异（χ2=50.81，P＜0.05），具有统计学意义。B、C组患者组内在术后3d、1个月的结石清除率比较无明显差异（χ2=0.00，0.00，P＞0.05），无统计学意义。A组与B、C两组在术后3d、1个月的结石清除率比较有明显差异（χ2=783.38，104.65，7.17，20.63，P＜0.05），具有统计学意义。三组患者住院期间体温＞38.5°C的比例比较无明显差异（χ2=0.00，P＞0.05），无统计学意义。三组患者住院期间血红蛋白下降程度依次为（0.3±0.12）g/L、（0.7±0.54）g/L、（0.7±0.36）g/L，三组比较无明显差异（t=3.1674，P＞0.05），无统计学意义。见表1。

表1 观察组和对照组一次碎石成功率、体温、结石清除率比较[n(%)]

3 讨论

对于保守治疗无效的上段输尿管结石患者，临床上认为ESWL是首选的治疗方式。但对下尿路发生扭曲、狭窄和顿性结石的患者往往由于无法准确地判断结石的大小、部分、停留时间等，疗效并不确切。因此，本文分别采取了URL、MPCNL及腹腔镜下输尿管切开取石术治疗，统计发现，腹腔镜下输尿管切开取石术治疗在术后3d及1个月的结石清除率和一次性成功清除率均为最高，主要是由于URL和MPCNL处理有一定的弊端，前者容易将结石击碎的过程中经直视下，由于水流的冲击容易造成结石返流入肾；后者可能会在通道扩张、肾脏穿刺及内窥镜等任何一环的操作中并发严重的肾出血[5]，而腹腔镜下输尿管切开取石术能将诊疗同时进行，准确对结石的位置、直径、停留时间进行探查评估，对应采取合适的取石方式，提高治愈率。

综上所述，腹腔镜下输尿管切开取石术治疗上段输尿管结石的疗效显著，明显优于URL及MPCNL治疗效果，微创，痛苦小，恢复快，具有重要的临床价值。

[1]顾震华，沈敏浩，陈群,等.三种微创方法治疗输尿管上段结石的对照分析[J].现代泌尿外科杂志，2008，13（1）：32-33.

[2]李维国，孙晓文，朱轶勇,等.上段输尿管结石三种微创治疗方法的比较[J].临床泌尿外科杂志，2009，24（3）：168-170.

[3]章尹岗，刘修恒，尹云炎,等.三种手术方法治疗输尿管上段结石的对比研究[J].临床泌尿外科杂志，2009，24（6）：448-450.

[4]文卫军，石宇强，郭晓辉,等.三种输尿管上段结石治疗方法的临床比较[J].国际医药卫生导报，2011，17（11）：1310-1312.

[5]廖凯.输尿管上段结石不同治疗方法的疗效比较[J].当代医学,2011,17(32):69-70.