依据CT图像特点预测支气管内膜结核肺不张手术治疗后患者转归的初步研究

富红军

全球范围内，肺结核的发病率逐年提高，每年约有8800万新发病例，尤其青年人群中有较高的患病率[1-2]。有报道显示10%～20%的肺结核患者伴发EBTB，而且超过90%的EBTB患者支气管都有不同程度的狭窄，造成肺段或肺叶不张。这些患者通常具有进行性呼吸困难，咳嗽等症状，这就需要扩张狭窄的气道，使受累肺叶恢复通气功能，包括外科支气管成形术和支气管镜介入治疗，例如球囊扩张和支架植入等方法[3-5]。但每种治疗方法并没有特异的适应证。另外，依据CT图像特点预测肺复张手术疗效的相关指标也没有被明确分类。

MSCT能全面、直观的显示病变支气管的狭窄部位、程度、范围、管壁是否钙化及受累肺组织病变情况,为临床诊断及治疗提供全面指导[6]。本次研究的目的就是分析、总结手术治疗肺复张成功和失败两组患者的CT图像特点便于指导EBTB患者肺复张的治疗。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析2006年4月～2011年3月就诊于沈阳市胸科医院行胸部CT并满足于以下条件的38例患者：（1）明确的EBTB诊断并且已经接受过系统抗结核治疗；（2）CT显示支气管狭窄及远端肺组织不张；（3）于MSCT检查后1周内行外科支气管成形术或支气管镜介入术；（4）术后3个月内行MSCT复查。总计38例患者（男13例，女25例；平均年龄49岁；年龄14～65岁）。38例患者中，行球囊扩张术24例，支架植入术10例，以及外科支气管成形术4例。

1.2 扫描方法 应用西门子16排多层螺旋CT扫描行胸部扫描。扫描参数：电压120KV，管电流60～120mA，层厚2.5～5.0mm。扫描完成后以1.25mm进行后期处理，包括仿真内窥镜及多平面重组技术（MPR）。

1.3 纤维支气管镜检查及方法 所有病例均于CT检查后1周内行支气管镜检查并取内膜组织进行活检，痰涂片、刷片或支气管冲洗液涂片均查见抗酸杆菌。以此作为金标准。使用奥林巴斯员1T30纤维支气管镜，由操作熟练的副主任医师进行检查及评价。

1.4 CT图像评价 肺复张成功的定义：肺复张后的体积≥80%原体积预计值。由2位经验丰富的放射医师（4～7年胸部放射经验）在不知道手术治疗结果的前提下，会诊后得出一致结论，并术后定期随访评价治疗效果。评估指标包括：(1)病变支气管狭窄程度：轻度狭窄≤50%，中度狭窄51%～75%，重度狭窄＞75%[7]；(2)病变支气管长度；(3)受累肺组织不张的程度，2名医师依据对侧胸廓容积及叶间裂和纵膈的移位进行目测估计，轻度肺不张≤50%原体积预计值，中度肺不张51%～75%原体积预计值，重度肺不张＞75%原体积预计值，受累的肺不张可为一个肺叶或多个肺叶；(4)病变支气管壁是否钙化；(5)病变支气管是否扩张。

1.5 统计学方法 使用SPSS17.0统计学软件。（1）应用卡方检验分析两组患者CT图像上各项观察指标是否有统计学差异，α=0.05。（2）应用t检验分析2组患者的年龄及性别有无统计学差异。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

总计148例患者被诊断为EBTB后遗症—支气管狭窄。86例患者（58.1%）由于临床症状尚可耐受，没有严重的呼吸困难或反复感染征象，而未行肺复张手术治疗。62例患者试行手术治疗，但其中2例患者未能施行。60例患者中，16例由于治疗前CT图像上无肺不张表现而被排除，还有6例患者由于复张术后未定时随诊被排除。

2.1 2组患者采取的手术类型 38例患者中有22例（57.9%）患者肺复张治疗成功，其中行球囊扩张术（24例）的患者手术成功率为50%；支架植入术（10例）的患者手术成功率为70%；外科支气管成形术（4例）的患者手术成功率为75%。1组：肺复张手术成功，术后原不张肺体积恢复至80%原肺体积预计值以上；2组：肺复张手术失败，术后原不张肺体积未恢复至80%原肺体积预计值。见表1。

表1 2组患者手术类型

2.2 2组患者性别及年龄 经方t检验，2组患者性别有统计学差异，P=0.028；与肺复张治疗失败的患者（平均年龄54岁）相比，肺复张成功的患者都很年轻（平均年龄40岁），P=0.037。

2.3 2组患者的CT图像各项观察指标（表2） 25例患者左侧支气管受累，13例患者右侧支气管受累；病变长度≤3mm的支气管手术治疗成功率（70.8%）明显高于长度＞3mm的支气管手术成功率（31.3%），χ2=8.05，P＜0.05，两者有显著差异；病变支气管壁钙化的患者手术成功率为37.5%，手术失败率为62.5%，与管壁无钙化患者相比，χ2=6.45，P＜0.05，两者有显著差异；病变支气管扩张患者的手术成功率为30%，手术失败率为70%，与无支气管扩张的患者相比，χ2=4.33，P＜0.05，两者有显著差异；病变支气管狭窄程度和受累肺组织不张程度两组并无显著差异，P＞0.05。

表2 2组患者CT图像特点[n(%)]

图①②③④示右肺下叶背段支气管管壁钙化，管腔轻度狭窄伴局限性肺不张

图⑤⑥⑦⑧示支气管介入球囊扩张后原不张肺组织体积未恢复至80%原体积预计值，手术治疗失败。

3 讨论

支气管内膜结核是结核菌侵犯支气管黏膜表面,引起支气管黏膜充血、水肿、溃破、肉芽组织增生及纤维瘢痕形成等一系列病理演变过程,最终导致受累支气管狭窄、阻塞,引起肺段、叶不张的影像学改变。按支气管内膜结核的病理变化和支气管镜所见,分浸润型、溃疡型、增生型及瘢痕狭窄型。前三者化疗预后效果较好,可以使支气管黏膜完全恢复正常；瘢痕狭窄型化疗预后较差,因纤维狭窄已不可逆,疤痕继续形成,还可能使支气管腔进一步狭窄或阻塞，临床多采用支气管介入和手术切除进行治疗[8-10]。

EBTB支气管狭窄可引起肺组织不张，导致阻塞性肺炎的临床症状如咳嗽、呼吸困难或间断性发热。对于支气管狭窄导致的上述症状的治疗，首先考虑保守治疗，当症状仍未能缓解，需考虑手术治疗包括外科支气管切除吻合术或支气管球囊扩张术及支架植入术。然而，对于手术治疗的预后缺乏有效的预测手段。

胸部CT图像除了可以观察肺组织结核病灶的形态，还可以整体、全面了解EBCT的病灶特点、以及气道狭窄的程度。应用胸部CT图像对于评价疾病的程度（如受累气道的长度，管腔的开放程度，气管壁的钙化和扩张，受累肺组织的变化），以及治疗效果都有很大的帮助，能够为支气管镜检查提供有用的路线信息。

本次研究结果显示球囊扩张的手术成功率（50%）明显较支架植入术（70%）和外科支气管成形术（75%）的成功率低，可能是因为多数病变支气管发生了纤维化及瘢痕性狭窄，球囊扩张后病变支气管又恢复到以前水平，因此肺不张组织无明显吸收改变。EBTB支气管狭窄在女性患者中有很高的发生率（男女比为13:25），而且左侧支气管受累的概率更高（65.8%），与先前一些报道的结果一致[11-12]。女性患者EBTB的发生率高是由于支气管管腔更窄，管壁更薄，而且女性患者吐痰较少，导致含有结核菌的痰液瘀滞于气道之内，最终导致EBTB的发生。左侧支气管较右侧更易受累可能是因为解剖学上左侧支气管受主动脉弓压迫[13-14]。

支气管狭窄是一种慢性进行性肺部疾病，反复、慢性气道炎症和感染导致气道不可逆损伤和重塑。肺组织钙化也是由于慢性感染导致的，引起钙在瘢痕组织中的沉积。病变支气管壁钙化的患者手术治疗成功率仅（37.5%），而不伴钙化的患者成功率较高（72.7%）；与没有支扩的患者相比，病变支气管伴有支扩的患者手术失败率较高（70%），管壁钙化和支扩均是由支气管长期病变所致，管壁弹性减弱、僵硬，介入手术治疗难以达到充分扩张的效果；而病变长度≤3mm的支气管手术治疗成功率（70.8%）明显高于长度＞3mm的支气管手术成功率（31.3%），后者病变弥漫，手术过程中仅能处理病变程度较重的部位从而影响手术疗效，这说明病变支气管壁钙化、支扩及病变长度是影响手术疗效的关键指标，而术前CT图像及后处理图像能够准确、全面的显示上述三项指标。

然而，复张手术成功与否与气道狭窄的程度、肺不张的程度并无明显相关性（P＞0.05），这说明以上两者只是手术指征之一，而对手术疗效并无显著影响。

综上所述，我们有理由相信依据CT图像上病变支气管壁钙化、支气管扩张及病变长度能够有效的预测肺复张手术疗效，有利于指导临床治疗方案的选择。

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