变态反应性支气管肺曲霉菌病30例临床分析

陈小泳

变态反应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）是一种机体对支气管内寄生真菌发生超敏反应、变态反应性炎症引起的肺部疾病[1]。由于ABPA病例少见，临床症状不典型，极易出现易误诊、漏诊情况，导致ABPA最终进展为肺间质纤维化，因呼吸衰竭、心力衰竭死亡，故早期诊断ABPA对于患者的治疗转归极为重要。本文回顾性分析了我院30例确诊ABPA患者的临床资料，旨在提高对该病的认识。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例确诊ABPA病人中，男18例，女12例；年龄20～54岁，平均41岁。所有患者均伴有不同程度的咳嗽、咯痰和喘息症状，痰液多呈黄色或白色，部分咳痰有痰中带血或咯血现象；有11例患者还伴有发热症状，体温37.3℃～39.6℃。全部患者从发病到确诊均有长时间误诊病史，误诊时程在27（12～110）个月，主要被误诊为支气管哮喘、嗜酸细胞性肺炎、肺结核等。

1.2 治疗方法 30例患者确诊ABPA后，均常规给服抗感染、止咳祛痰等对症药物，同时配合单纯糖皮质激素治疗者3例，其余患者均临床给服糖皮质激素并联合抗真菌治疗（伊曲康唑）。其中激素疗程半年～1年，抗真菌药物（伊曲康唑），疗程6周～1年。所有患者均随访观察，包括实验室检查、肺功能、影像学检查及临床疗效。

1.3 疗效判断标准 痊愈：停止治疗后3个月内未发现恶化表现，复查无恶化；好转：经过6周的激素治疗后，血IgE降低幅度≥35%且病灶吸收完全；复发或恶化：IgE高于正常值的2倍，无论其临床症状、影像学表现是否改善。

1.4 统计学方法 采用EXCEL软件统计分析研究所得数据。

2 结果

2.1 临床疗效及随访 30例患者经我院确诊ABPA后，临床给予口服糖皮质激素（联合抗真菌治疗）后，5～7d内多数患者症状有所缓解，2个月后血嗜酸性粒细胞复查降低40%～63%，总IgE降低40%～80%。治疗1个月后，复查X线片或胸部CT显示肺部病灶索条状、斑点斑片状及小结节影呈明显吸收、好转趋势。肺功能有所改善，血气恢复正常。

经11～27个月（平均20.5个月）的随访观察，30例患者中20例治愈，8例症状好转，2例分别于停药后1年、1.5a后复发。

表1 患者张某的血常规检查结果

表2 患者张某的肺功能检查结果（%）

2.2 典型病例 患者，张某，男性，44岁，因反复咳嗽、咳痰症状加重伴气紧入院治疗，初诊为变异性咳嗽型哮喘，常规给予抗炎、解痉平喘治疗后症状无缓解征象，转至我院就诊。查体：意识清楚，双肺呼吸音粗，两肺呼吸音粗，可闻及明显干性!音及局部哮鸣音；心率91次/min，瓣膜区听诊区未发现病理性杂音。辅助检查：（1）血常规：WBC6.7×109/L，E1.0×109/L，E13.7%；（2）肺功能检查提示有中-重度混合性通气功能障碍，痰涂片阴性，镜检发现真菌孢子及菌丝，支气管舒张试验(+)；（3）肺CT：双肺有斑点斑片状病灶，病灶呈不均匀中度强化，边界模糊，右侧胸膜增厚, 右下肺支气管呈囊状扩张；(4)病理 TBLB：嗜酸性粒细胞增多。结合患者临床体征、症状及辅助检查结果，确诊为ABPA。给予强的松20mg/d、伊曲康唑200mg/d治疗，连续治疗3个月后复查肺CT及肺通气功能提示患者基本治愈并停止用药。见表1、表2。停用激素后5月患者再次出现气喘、咳嗽症状，返院治疗，按原治疗方案继续治疗，3周后症状缓解，将治疗方案调整为改口服强的松15mg/d和伊曲康唑400mg/d，院外继续治疗。

3 讨论

ABPA的过敏原主要为烟曲霉菌，营养不良、长期应用广谱抗生素、居住环境恶劣都属于该病的易感因素。从典型病例的症状分析来看，其临床上多表现为复发与缓解的交替出现，典型症状包括喘息、咳嗽、咳痰、发热等，发作时听诊可闻及细湿性!音、哮鸣音，以上症状在本组30例患者均有不同程度的体现。从确诊患者年龄分布来看，发病年龄较广，且多见于20～40岁的青壮年，本组病例平均41岁，性别无明显差异。

随着关于ABPA研究认识的深入与诊断技术的发展，ABPA的发病诊断率逐渐增高趋势。但本组30例患者均有较长时间的误诊史，出现这种情况的原因主要是由于其起病隐袭、临床症状不典型，常误判为肺结核、支气管扩张及肺动静脉瘘等。对此，临床上需进一步加强对具有该类症状患者的临床检查，避免误诊现象的发生。本组病例均符合美国感染病学会曲霉菌诊治指南（2008年）[2-3]中的相关诊断标准：（1）支气管阻塞症状发作史（支气管哮喘）；（2）外周血嗜酸粒细胞增多；（3）影像学检查提示肺部浸润；（4）变应原皮肤点刺显示多价霉菌(+)；（5）过敏原沉淀抗体实验显示多价霉菌(+)；（6）血清总IgE升高＞1000mg/L；（7）中心型支气管扩张。有文献报道称，同时具有上述7条标准者可确诊，具备包括肺浸润在内的3条标准属可疑病例。其中，中心性支气管扩张是ABPA的特征性表现，它是免疫反应在局部形成的免疫复合物对支气管构成的不可逆损伤[4-5]，本组病例中影像学检查均有提示。从影像学诊断来看，螺旋CT诊断的敏感性明显优于普通X线平片检查，不仅可清晰地观察到肺部浸润分布及严重程度，对于早期发现中心型支气管扩张也极具价值。治疗前患者支气管内充满痰栓，沿支气管走行多分布有高密度类圆形、V形、柱形阴影，边界清楚，渗出性病灶可见有部分斑点、斑片状浸润影。给予糖皮质激素治疗后，痰栓排出，复查CT可发现肺内高密度阴影、肺不张消失[6]。此外，从本组患者口服给予糖皮质激素和伊曲康唑的临床疗效来看，对于缓解ABPA患者哮喘症状和肺部病灶吸收均有明显效果，是抗感染、止咳祛痰治疗的重要辅助治疗措施。

综上所述，掌握ABPA的主要症状和实验室检查指标，使用CT检查发现肺内浸润影和中心性支气管扩张对于早期确诊ABPA具有重要意义。

[1]蔡柏蔷,李云龙.协和呼吸病学[M].北京:中国协和医科大学出版社,2005:881-882.

[2]朱小芳,徐琴.变态反应性支气管肺曲霉菌病2例[J].长江大学学报(自然科学版),2010,7(1):92-93.

[3]谌晓莉,闵锐,解卫平.5例变应性支气管肺曲菌病长期误诊临床分析[J].实用老年医学,2010,24(3):253-255.

[4]苏毅.13例变态反应性支气管肺曲菌病的临床分析与影像学表现[J].安徽医学,2009,30(8);894-894.

[5]徐凯峰.态反应性支气管肺曲菌病的治疗:需要更多的循证依据[J].中华临床免疫和变态反应杂志,2011,4(2):87-90.

[6]胡滨梅,刘密,李凡成.变态反应性鼻炎与细胞粘附分子的关系[J].当代医学,2011,17(29):21.