新生儿消化道穿孔38例临床分析

徐元芹 王岩艳 于霞

消化道穿孔是新生儿期较常见的急腹症之一，该病发病率相对较低但病死率较高[1-3]，临床特点是起病急、进展快，早期缺乏典型的症状和体征，穿孔的原因和部位术前不易明确，诊断困难。

本文搜集了青岛市妇女儿童医疗保健中心2005年1月～2012年3月经手术治疗确诊的38例消化道穿孔病例资料，并进行回顾性分析，探讨新生儿消化道穿孔的病因、临床特点及预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 38例消化道穿孔患儿，其中男性26例（构成比为68.42%）、女性12例（构成比为31.58%）；早产儿25例（构成比为65.79%）、足月儿13例（构成比为34.21%）；正常出生体重儿15例（构成比为39.47%），低出生体重儿22例（构成比为57.89%），巨大儿(>4000g)1例（构成比为2.63%）;入院日龄0.25～45d，平均日龄为2.7d；穿孔日龄0.25～45d，平均时间是4.7d。

1.2 原发病及转归 38例消化道穿孔患儿的原发病为胃壁缺如（胃壁缺如或者胃壁肌层缺如）、胃壁坏死穿孔、胃单纯穿孔、巨结肠、坏死性肠炎、肠闭锁、肠旋转不良、美克尔憩室、坏死性阑尾炎、脐肠瘘。其中有1例胃壁缺如合并空肠旋转不良的足月正常出生体重的患儿治愈，见表1。

1.3 临床及实验室特点 发病初期，36例（94.74%）出现了腹胀，重者还表现腹壁青灰、静脉显露、腹壁肌紧张和压痛、肠鸣音减弱或消失等；29例（76.32%）出现胃储留或者呕吐，潴留物与呕吐物均为白色奶液和绿色液体；几乎所有病人表现出反应差，部分出现呼吸困难、青紫；8例（21.05%）出现胎便排泄延迟；实验室检查静脉血CRP均在短时间内迅速升高，部分伴发血小板减少、白细胞上升和贫血；腹部立位片38例（100%）出现隔下游离气体，其他还有肠管扩张、积气、肠腔出现液平等肠梗阻表现。

1.4 方法 所有患儿均接受了手术治疗，37例术中见穿孔部位，另外1例病理检查证实为消化道穿孔。根据穿孔的部位、性质、程度、面积以及原因等，采取切除病变部位组织和原发病灶、断端吻合或者造瘘引流的手术方式，术后给予营养和呼吸循环支持，抗感染，维持内环境稳定。

表1 38例消化道穿孔病例的病因与转归（例/%）

2 结果

治愈20例（52.63%），死亡18例（47.37%）。其中，胃穿孔10例（26.32%），病死率50%；肠穿孔29例（76.32%）,病死率54.83%。由于消化道先天发育异常引起的穿孔有18例（47.37%），8例（21.05%）死亡。后天因素发病最多的是坏死性肠炎8例（7例为早产儿），病死率75%；其次为单纯性肠坏死7例，病死率28.57%；坏死性阑尾炎在新生儿期属于少见病例，本文中搜集到2例。体重≥2500g的患儿有15例，6例（40%）死亡；体重＜2500g的23例，12例（52.17%）死亡。足月儿病死率53.85%（7/13）治愈；早产儿病死率52%（13/25）治愈。

3 讨论

在本文搜集的病例中，男性占68.42%，发病率高于女性。早产儿占65.79%[4]，由于早产儿胃酸及蛋白酶分泌水平低下，胃肠道内IgA及母乳的其他成分缺乏，导致胃肠道屏障的保护用受损，容易产生胃肠壁的损害，从而导致穿孔。7d后发病的多为早产儿，因为坏死性肠炎、坏疽性阑尾炎、以及长时间静脉营养的先天性巨结肠发生穿孔。消化道先天发育异常占44.74%，而在发达国家坏死性小肠结肠炎是消化道穿孔的主要病因[5-6]，可能与本文病例数量相对较少、国内很多早产儿或者低出生体重儿由于社会因素不能积极治疗或者在治疗过程中发生坏死性小肠结肠炎后放弃治疗有关。

腹胀是消化道穿孔最常出现和最早出现的症状之一，对怀疑有消化道穿孔的患儿应该及时进行腹部立位片检查，尤其对合并反应差、呕吐的新生儿，更应该高度警惕消化道穿孔的存在，定期复查，一旦腹腔出现游离气体，就可以确诊。目前，腹部立位片仍是早期、简单、快速确诊消化道穿孔最有效的方法。早产儿由于发育不完善、能力差，早期可以没有呕吐的典型表现，而是表现为胃潴留；对于消化道畸形的患儿，开奶即容易表现呼吸系统的问题，如喂奶青紫、呛奶、呼吸困难等，需要警惕。实验室检查中，静脉血CRP可以短时间内明显上升，体现了机体对感染与肠管内毒素吸收入血后的快速反应，可以作为可疑患儿的辅助监测指标之一。阑尾炎合并穿孔是新生儿很少见的病例，对于伴发呕吐腹胀的患儿，也要考虑本病的可能，以免漏诊。

手术治疗是消化道穿孔的最佳治疗方法，一旦确诊，应该立即进行手术治疗[2,6-7]。由于新生儿尤其是早产儿免疫功能不健全、抵抗力低，术后应该进行积极的营养支持、水电解平衡和呼吸循环等生命体征支持、抗感染治疗，同时进行细致的护理，预防合并症。

死亡病例有18例，病死率高达47.37%，主要死亡原因分析为低于出生体重儿、先天性消化道发育畸形中的全结肠型巨结肠以、胃壁或者肌层缺如、后天的坏死性肠炎[2-3,6-7]。随着产前诊断技术的发展，在胎儿期可以发现消化道畸形的征象：如羊水过多、肠管扩张等，可以提前诊断、生后早治疗，也是减少生后消化道穿孔发生的重要途径。总之，新生儿消化道穿孔强调早发现、早诊断、早手术治疗，以提高治愈率。

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