高静脉营养对极低出生体重儿脑发育影响的研究

胡丽莉，赵 玲，陈 晓

(本文编辑:潘雪飞; 英文编辑:王建东)

在低出生体重儿(very low birth weight infants，VLBWI)的管理中，为此类早产儿提供充足的营养支持至关重要。营养支持的理想状态为早产儿的生后体重增长达到宫内生长速度［1］。为此，本研究对低出生体重儿给予高静脉营养，并观察其对生长发育的变化，同时采用MRI定量分析早产儿脑组织的成熟度［2］，现将研究结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 本研究收集了2008年10月至2010年10月在我院新生儿病室(NICU)住院的新生儿，并符合以下条件:①出生胎龄28～32周;②出生体重1000～1500 g;③生后24h内入院;④病情好转或治愈出院;⑤排除心血管、消化系统畸形和遗传代谢病。极低出生体重儿57例，男30例，女27例;平均出生胎龄(30.1±1.6)周，出生体重(1319 ±128)g;干预组27例，对照组30例。两组患儿性别、胎龄、剖宫产率、出生头围、小于胎龄儿(SGA)数均无显著性差异，两组慢性肺疾病(CLD)、坏死性小肠结肠炎(NEC)、脑室内出血(IVH)数比较，均无统计学差异，见表1。

1.2 方法 采用随机、对照及前瞻性之研究方法。将患儿随机分为高静脉营养组(干预组)和标准静脉营养组(对照组)。肠道外营养支持均在生后24 h内起用。干预组目标热卡量为108 kcal/(kg·d)、糖总量 15 g/(kg·d)、氨基酸 4 g/(kg·d)、脂肪乳3.5 g/(kg·d);对照组按“中国新生儿营养支持临床应用指南”［3］推荐的目标热卡量为80 kcal/(kg·d)、糖总量 10 g/(kg·d)、氨基酸 3.5 g/(kg·d)，脂肪乳3.5 g/(kg·d);两组氨基酸和脂肪的起始剂量均为1 g/(kg·d)，按0.5 g/(kg·d)的速度逐渐增加至目标量。碳水化合物的摄入量取决于每日总液体量。生后前5 d总液量从60～90 ml/(kg·d)逐增至目标总液量150～160 ml/(kg·d);两组的维生素及微量元素均按《指南》补充。肠道内喂养于生后48 h内开始，如病情危重者，待临床情况稳定后喂奶。奶品采用母乳和(或)早产儿配方奶。奶量按(8～20)ml/(kg·d)的速度递增直至目标液量160 ml/(kg·d)。当奶量大于总液量的50%时，停氨基酸、脂肪乳等，经静脉仅补充10%葡萄糖和电解质满足每日所需总液量。

每周测量并记录头围、身长及体重，每日记录经肠道外、肠道内实际摄入热卡数。检查血糖、血电解质、肌酐，头2周每日测量1次，病情稳定后每周1次。尿素、肝转氨酶、胆红素及三酰甘油每周测量1次。纠正胎龄40周时行MRI检查，测总脑容积(total brain volume，TBV)，皮层脑容积(cortical brain volume，CBV)及T2驰张时间。

1.3 统计学处理 采用SPSS12.0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验、U检验和方差分析(ANOVA)，各因素之间采用双变量(Bivariate)相关分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

表1 两组临床特点及生后营养、生长情况比较

2 结果

2.1 两组营养摄入及头围等参数比较 生后第2周起，干预组热卡及蛋白质的摄入量明显高于对照组(P＜0.01)，并持续至生后第6周。生后6周起，干预组头围值较对照组明显增高(P＜0.01)。纠正胎龄40周，干预组各生长指标(头围、身长、体重)均高于对照组(P＜0.01)。见表2。

2.2 两组MRI检查结果比较 MRI发现的异常情况包括:脑室周白质软化(PVL)(干预组1例，对照组2例)，T2加权像脑白质弥漫性高密度影(干预组1例，对照组2例)，脑室扩大(干预组0例，对照组1例)。两组TBV、CBV值无显著差异，但左侧脑T2值有统计学差异(P＜0.05)，见表3。然而在生后头4周，能量摄入多寡与TBV有明显相关性 (r=0.35，P ＜0.05)。TBV、CBV 与纠正胎龄头围值呈正相关(r值分别为0.38、0.60)。TBV与纠正胎龄体重呈现正相关(r=0.46)、与身长呈正相关(r=0.56);同时 T2与 TBV 呈负相关(r= －0.33)。

表2 两组临床特点及生后营养、生长情况

表3 两组脑MRI参数比较

3 讨论

众所周知，早产儿营养支持不足会影响神经系统发育。动物实验发现营养不良对神经系统的大脑、小脑皮层及海马有明显影响，导致这些部位神经原增殖明显，大脑神经元轴树突减少［4］。早产儿尤其是超低出生体重儿的早期阶段都伴随着神经系统的发育，如果营养摄入不足会抑制脑发育。脑重量及蛋白质含量降低的同时，头围也会成比例缩小。本研究发现，对照组头围及体重明显低于干预组，热卡和蛋白质摄入量对照组也明显少于干预组，由此推断小头围与营养不足有关，尤其与生后前10 d内能量摄入不够有关;头围值在低出生体重儿生后早期能很好地反映其生长发育情况，与国外文献［5-7］报道一致。

MRI相对于头颅CT、头颅B超，能较全面的反映脑组织情况，故能及时发现脑部异常病变，对认知行为障碍的发生有较好的提示作用［8］。近年的研究发现，脑成熟与T2值缩短相关，也就是说T2值能提示脑组织的成熟情况［9-10］。有学者对出生胎龄＜32周的早产儿，生后7年进行神经系统评估发现脑白质T2时间延长与精细动作障碍有关。在此研究中，干预组T2值均短于对照组，且与摄入的热卡量、TBV、头围值在统计学上有明显相关性，由此可看出接受高营养支持的患儿，其脑组织的生长发育指标和脑功能指标均好于标准营养组患儿［11］。

综上所述，积极充分地营养支持，最大限度地减少累积性营养损失，能促进脑组织增长及成熟;当然，对于此高静脉营养患儿的后期神经发育情况及是否会存在神经系统后遗症尚不明晰，值得今后进一步探寻。

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