阴式子宫手术在妇科中的临床应用价值

周辉红

（娄底市第一人民医院，湖南 娄底 417009）

微创概念被引入妇科后，符合微创原则的阴式手术由于手术带来的创伤小、腹壁无瘢痕、术后疼痛小、恢复快而逐渐被妇科医生重视，在临床推广开来。本组现以2010年3月至2010年12月在我院行阴式手术的妇科良性疾病患者40例，与同期同疾病行开腹手术的患者40例进行临床效果分析对比，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2010年3月至2010年12月在我院进行子宫肌瘤剔除、全子宫切除的患者80例为观察对象，其中行阴式手术者40例（观察组），行开腹手术者40例（对照组）。患者年龄27～55岁，平均年龄33岁。子宫浆膜下肌瘤者18例，畸胎瘤7例，巧克力囊肿5例，子宫肌瘤22例，子宫腺肌症6例，子宫肌瘤合并子宫腺肌症4例，顽固性功血8例。有下腹开腹手术者21例。其中40例行子宫肌瘤剔除手术（子宫浆膜下肌瘤者）；40例行全子宫切除术（子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫肌瘤合并子宫腺肌症、顽固性功血者）。两组患者采取随即分配原则，在年龄、性别、孕产次及开腹手术史方面无显著性区别。

1.2 方法

①术前准备及术后处理∶所有患者在术前均仔细询问病史，做常规妇科检查、盆腔B超检查及宫颈刮片，进行阴道擦洗消毒，采取经阴道手术者均无手术禁忌证，取膀胱截石位。所有患者采取腰硬联合麻醉或连续硬膜外麻醉，术后均应用抗生素预防感染。②阴式子宫肌瘤剔除术∶若为前壁肌瘤，则向下牵引宫颈，在膀胱横沟上2mm处切开阴道黏膜，分离宫颈膀胱间隙后上推膀胱以打开膀胱反折腹膜，进入腹腔；若为后壁肌瘤，则向下牵引宫颈，暴露阴道后穹隆，环形切开阴道后穹隆及腹膜，进入腹腔。暴露肌瘤，查处肌瘤位置、大小及数目，再纵行切开子宫肌壁及瘤体组织经阴道取出，若肌瘤较大可切开分块取出，用0/1号可吸收线缝合瘤腔，翻出子宫体探查是否有残留并将其剜除后将子宫送回盆腔，缝合腹膜及阴道壁切口。③阴式全子宫切除术∶采用1∶1200的肾上腺生理盐水水压分离宫颈膀胱间隙，插入阴道拉钩，保护膀胱、直肠并暴露术野，沿着宫颈黏膜的分界处进行环切，上推子宫后壁黏膜及膀胱，分别逆行环切，缝扎双侧子宫髋骨韧带、宫颈主韧带及子宫动静脉，打开膀胱、腹膜反折及盆腹膜，切断、缝扎，取出子宫，关闭盆腹膜。如需进行附件切除者，用长弯胸科钳夹骨盆漏斗韧带，切断，缝扎。各韧带残端与附件残端缝线对合打结加固盆腔0/1号可吸收线缝合阴道顶端及前后腹膜。术后留置导尿24h。

表1 两组围手术期情况比较

表2 两组围手术期情况比较

1.3 观察指标

观察对比两组患者的手术时间、术中出血量，伤口愈合时间，肛门胀气时间、下床活动时间、术后发热率（术后48h内体温超过37.5℃者），住院时间等。

1.4 统计学方法

计量资料用均数±标准差，计数资料用构成比进行统计描述，对两组的均数差异行t检验，P＜0.05具有显著性差异，有统计学意义。

2 结 果

2.1 阴式子宫切除术组与腹式组比较

两组患者的一般资料，年龄、性别、开腹手术史、病种等一般资料无显著性差异（P＞0.05），阴式组的全子宫切除阴式手术时间、术中估计出血量、伤口愈合时间、术后发热率、住院时间等均优于腹式组（开腹手术）（P＜0.05），两组比较具有统计学差异。具体情况如表1。

2.2 阴式子宫肌瘤剔除术组与腹式组比较

两组的手术时间、术中出血量，下床活动时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后排气时间、下床活动时间、住院时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组手术情况比较见表2。

3 讨 论

子宫肌瘤等妇科疾病，在过去是经腹部切口实施完成，随着微创观念的加强及技术的成熟，发展成为经阴道手术并逐步在临床推广应用开来。与开腹手术相比，经阴道手术无需开腹摘除子宫或肌瘤，术中腹膜以最小程度打开，对肠道等脏器器官的干扰小，术后不留瘢痕，疼痛轻，通气快，感染少，医疗费用低。对治疗妇科良性肿瘤而言，是一种安全，有价值的手术方式。

腹式子宫切除术是一种传统的手术方法，腹式子宫切除术具有解剖层次清楚、术野清晰、有利于组织分离操作等优点，缺点是切口大，易粘连和腹部瘢痕大。阴式子宫切除术是另外一种传统手术方式。在过去仅用于子宫脱垂的小子宫患者，目前已广泛用于无子宫脱垂而又有子宫切除指征的患者。该术式利用天然孔道施行手术，不需要复杂的器械，创伤小，不需要做腹部切口、体表不会遗留瘢痕，手术时盆腹腔干扰少，术后恢复快[1]。

本组中，组手术时间、术后肛门排气时间、住院时间相比，阴式组优于腹式组，有显著性差异（P＜0.05)；术后出血量相比，阴式组较腹式组少，有显著性差异（P＜0.05）。由此可见，无论是术后出血、术后恢复及术后近远期并发症，阴式组优于开腹组。说明腹式子宫切除术的创伤大，病情恢复慢，对肠管影响大，且术后有体表瘢痕。基于以上特点，目前越来越多的患者不愿接受开腹手术。因此，我们认为∶阴式子宫切除术是一项微创、值得推广的手术，但要严格掌握手术的适应证及禁忌证，并且需要熟练掌握操作技术，提高手术的安全性，真正达到改善手术的效果，提高患者的生活质量。

子宫肌瘤为妇科常见良性肿瘤，传统的手术方式为开腹行子宫肌瘤剔除术，存在腹部瘢痕，影响美观且术后恢复慢等缺点。而腹腔镜手术存在费用高，设备昂贵，镜下缝合技术难度较大，限制了手术的开展。阴式子宫肌瘤剔除术则是利用阴道完成手术，由于其不必开腹，腹壁无瘢痕，费用低而重新受到重视[2]，与经腹的子宫肌瘤剔除术比较，具有对腹腔干扰小，术后恢复快且疼痛轻、住院时间短等优点[3]，无需复杂昂贵的手术器械，更适宜广泛开展。通过本文40例患者临床资料分析，两组术后排气时间、下床活动时间、住院时间相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。更加证实了阴式子宫肌瘤剔除术是安全可行的，与开腹相比更具优越性，可作为临床治疗子宫肌瘤的主要方法之一。

经阴式手术有其适应证及禁忌证，并非所有的患者都适应[4]。①适应证∶TVH（经阴道手术）大都限于经产妇，子宫≤12孕周，无盆腹腔手术史，阴道骨盆宽敞，子宫脱垂伴或者不伴腹腔直肠膨出，需要同时行阴道前后壁修补者。②禁忌证∶与适应证相反，TVH的禁忌证包括未产妇，子宫≥12孕周，有盆腹腔手术史，盆腔炎症或者严重盆腔子宫内膜异位症，慢性下腹痛，子宫阔韧带肌瘤，怀疑或者肯定为恶性子宫肿瘤的患者[5]。在临床的应用观察中，TVH的适应证也会随医生阴式手术技巧的熟练度，临床经验的累积及特制专用器械的应用而拓宽，如盆腔粘连度低的患者，如果有腹部手术史，经过在术前认真仔细地了解患者状况后，也可考虑行TVH。行经阴式手术，需注意的事项包括∶术中正确的宫颈阴道黏膜切口在膀胱沟下0.5mm左右；在对子宫韧带、动静脉及附件结扎时，尽可能分次钳夹两侧宫旁组织及血管，断端保留0.5～1cm以上，打外科三重结防滑脱；阴道残端缝合时注意采用二层一次连续褥式缝合，不留死腔，避免创面暴露，在阴道的酸性环境中组织增生形成肉芽，减少残端息肉生成，避免术后并发症。

[1] 邓文英.腹式、阴式子宫切除术160例临床结果对比分析[J].中国实用医药，2009，4(6)：153-155.

[2] Chen C.Laparoseopic myomectomy for large myornas[J].Int Surg，2006，91(5)：77-80.

[3] 张洁，黄立，陈妍华，等.阴式子宫肌瘤剔除术45例临床分析[J].中华妇产科杂志，2005，40(10)：659-661.

[4] 柳晓春，谢庆煌，郑玉华，等.既往盆腔手术史的非脱落垂子宫经阴道切除术833例分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2006，22(4)：279-280.

[5] 娄艳辉，詹瑛，郭新华.阴式系列手术常见并发症的临床研究[J].南方医科大学学报，2007，27(7)：1110-1111.