多种扁桃体切除术的对比研究

王进东 李晓东* 李凤伟 张海生 周雪冰 李 为 闫宏岭

（河北省唐山市妇幼保健院耳鼻咽喉科，河北 唐山 063000）

扁桃体切除已有上千年历史，到20世纪70年代后扁桃体剥离全套式和挤切式扁桃体切除术风靡于全球，是近代最流行的手术方式。20世纪90年代后陆续出现了扁桃体微波热凝切除术，低温等离子射频切除术，扁桃体部分切除术和扁桃体次全切除术，取得了一定的临床效果打报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院自2000年1月至2010年4月共行扁桃体切除术900例，因术式不同年龄跨越较大，1.5～55岁。剥离全套式扁桃体切除术120例，年龄6～55岁。挤切式扁桃体切除术100例，年龄5～18岁。微波热凝式扁桃体切除术80例，年龄4～45岁。扁桃体部分切除术300例，4～34岁。扁桃体次全切除300例，1.5～16岁。低温等离子射频切除术（外院）。

1.2 方法

剥离圈套式扁桃体切除术120例，局麻切除39例为慢性扁桃体炎患者，全麻下81例为扁挑体肥大腺样体肥大患者，手术在鼻内镜直视下应用鼻窦切削动力系统切除腺样体，止血。按实用手术学耳鼻咽喉科分册手术方法[1]。切开扁桃体移行黏膜分离暴露扁桃体分上极，分离扁桃体被膜至下极用全套器套除扁桃体，彻底止血，舌腭弓咽腭弓保存完整。出血量50～500mL，平均275mL。快速挤切式扁桃体切除术100例均局麻和表麻下进行手术，按实用手术学耳鼻咽喉科分册手术方法。用扁桃体挤切刀以套、提、转、挤、切、扭、拉等手术部骤，迅速完成扁桃体切除手术。彻底止血。出血量50-500mL，平均275mL。微波热凝扁桃体部分切除术80例，4～15岁44例为扁挑体肥大腺样体肥大患者在全麻下手术，16～44岁的36例为慢性扁桃体炎患者在局麻下切除，手术自扁桃体上隐窝向下极纵行切开，注意不要太深以防损伤颈部血管引起大出血，应用微波刀头热凝处理切开的扁桃体组织，使之变白、无菌性坏死、脱落达到切除目的。扁桃体部分切除术300例诊断标准参照张亚梅的诊治标准[2]∶扁挑体肥大腺样体肥大患儿，在全麻下进行手术，应用上海晶杰鼻窦切削动力系统切除腺样体后，逐渐切除大部分扁桃体组织，开放上瘾窝，生理盐水棉棒止血或缝合止血。出血量10～100mL，平均55mL。扁桃体次全切除300例扁挑体肥大腺样体肥大患儿，年龄1.5～16岁，在全麻下进行手术与部分切除术基本相同，扁桃体腺体保留较少上隐窝开放充分，不损伤扁桃体被膜及扁桃体周围间隙[3]。

图1 扁桃体部分切除术后3年

图2 扁桃体次全切除术后10年

图3 扁桃体全部切除术后 3年

图4 扁桃体全部切除术后 6年

图5 扁桃体全部切除术后 10年

2 结 果

2.1 全部患者随访6个月～10年，剥离全套式扁桃体切除术120例，一次性切除无残体。快速挤切式扁桃体切除术残体11例，一次性切除为89%，仍有发热者9例经微波处理残体后痊愈，随防观察患者咽部结构破坏瘢痕组织形成，部分患者舌扁桃体增生，出现咽干、咳嗽、打鼾、异物感等不适感觉。

2.2 微波热凝扁桃体切除术80例仍有5例扁桃体在次增生一次性手术93%，考虑为微波热凝对扁桃体处理不到位，而再次手术。

2.3 扁桃体部分切除术300例中有6例一侧扁桃体再次增生，一次性治愈率98%，但小于术前未再处理，其原因可能扁桃体保留过多引起。扁桃体次全切除术300例未发生增生现象，部分切除和次全切除共有6例术后再次扁桃体发炎，经抗炎治疗后好转，无反复发作现象，一次性治愈率99%。同时保留扁桃体于舌腭弓咽腭弓以内[4]，同时保留扁桃体被膜及间隙不被损伤，术后反应轻微。疗效见表1。

表1 多种扁桃体切除术结果

3 讨 论

3.1 剥离全套式扁桃体切除和快速挤切式扁桃体切除术，均为扁桃体切全部除术，因扁桃体及被膜切除，扁桃体周围间隙破坏，暴露了咽部肌肉，白膜较厚，疼痛剧烈，进食晚24～48h不等。术后随访观察，咽结构破坏，瘢痕形成，见图～图5，易引起咽干、咳嗽、异物感，有的舌扁桃体增生，打鼾等不适感觉。

3.2 剥离全套式扁桃体切除和快速挤切式扁桃体切除术出血较多50～500mL不等，扁桃体部分切除术和次全切除术出血较少10～100mL不等，经t检验有明显差异，（t=3.11，P＞0.005）。

3.3 微波热凝扁桃体切除术属于高温下处理扁桃体组织，术中结构欠清晰，白膜厚，疼痛剧烈，脱模时间长，10～20d不等，目前我院已废除此手术方法。

3.4 低等离子射频扁桃体切除术（外院）[5]，属于低温40～80℃状态下处理扁桃体，无出血，价格昂贵。

3.5 扁桃体部分切除和次全切除术，均属于保留扁桃体部分组织，病理证实保留的扁桃体组织仍然参与全身免疫反应[6]，扁桃体被膜及扁桃体周围间隙不损伤，因术中不暴露咽部肌肉，白膜薄，疼痛较轻，进食早6h可进半流食。术后观察咽部正常解剖形态，无瘢痕，见1-2图，克服了扁桃体全部切除给全身带来的伤害。扁桃体部分切除，标志着人们对扁桃体临床免疫学认识的逐步深化，扁桃体切除的适应证和术式也更趋合理化，特别对儿童期扁桃体肥大.腺样体肥大切除术式的选择应持慎重态度[7]。随着免疫学的进展，对扁桃体的免疫功能倍受重视，在幼儿时期十分活跃，起着比成人期更重要的防御作用。扁桃体在生长期切除，可能损害以后鼻咽部免疫反应和抵抗呼吸道感染的全面免疫。因此，幼儿时期的扁桃体切除要充分考虑扁桃体的免疫功能[8]。扁桃体部分切除对2～5岁儿童免疫功能最活跃时期更有临床意义[10]。给扁桃体切除提供了一个很好的手术方法，值得推广。

[1] 沈魁，李正.实用手术学耳鼻咽喉科分册[M].辽宁：辽宁人民出版社出版，1974：134-139.

[2] 张亚梅.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊断[J].中国耳鼻喉头颈外科，2005，12(1)：5-6.

[3] 李晓东，李为，李凤伟，等.儿童单纯扁桃体肥大部分切除术与全部切除术的对比研究[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2007，14(12)：725-726.

[4] 邓满喜，罗建海，唐华民，等.儿童扁桃体部分切除术46例临床小结[J].西部医学，2003，1(3)：225-226.

[5] 陈仕虎，蒲晓兵，周蔚，等.低温等离子扁桃体减容术99例临床疗效观察[J].华西医学，2004，19(4)：549.

[6] 殷明德.小儿扁桃体和腺样体切除术适应症的免疫学基础[J].临床耳鼻咽喉头颈外科，2010，24(9)：385-391.

[7] 殷明德.扁桃体和腺样体切除术适应证的免疫学基础[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1980，15(1)：59-61.

[8] KOLTAI Peter J. ，SOLARES C. Arturo ，KOEMPEL Jeffery A.et al. Intracapsular tonsillar reduction (partial tonsillectomy)：Reviving a historical procedure for obstructive sleep disordered breathing in children[J]. Otolaryngology and head and neck surgery，2003，129(5)：532-538.