维持性血液透析患者静息性脑梗死的临床分析

刘加明 苏俊红 杨春燕 (石河子人民医院肾内科，新疆 石河子 832000)

静息性脑梗死(SCI)是指无卒中病史，无明确神经系统定位体征，由影像学或尸检发现的梗死灶，包括无卒中史人群中存在的脑梗死灶或是卒中患者存在的不能解释其症状体征的梗死灶〔1〕。近年来其在慢性肾衰竭(CRF)患者维持性血液透析(MHD)过程中发病率明显增加，和普通人群相比会增加四至十倍〔2〕。SCI可演变为有症状脑卒中，或发展至血管性痴呆，因此对SCI进行及早发现与及早治疗具有重要意义。目前有关MHD患者SCI影响因素研究报道甚少，本研究从MHD患者SCI传统危险因素和血液透析影响因素进行比较分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月至2011年12月本院血液净化中心行维持性血液透析2年以上，根据临床症状和脑部CT检查确诊为静息性脑梗死患者共30例，平均年龄(59.3±6.4)岁;将同期因其他原因住院治疗的例行维持性血液透析治疗的患者作为对照组共30例，平均年龄(60±6)岁，所有患者均行脑部CT检查除外脑血管意外。

1.2 原发疾病 静息性脑梗死组30例，包括慢性肾小球肾炎12例，糖尿病肾脏病10例，良性小动脉肾硬化症8例;正常组，共30例，包括慢性肾小球肾炎13例，糖尿病肾脏病11例，良性小动脉肾硬化症6例。

1.3 方法 所选病例进行头颅CT，CT阳性为SCI组共30例，非静息性脑梗死NCI组共30例。分析脑梗死传统危险因素，即被公认的引起脑梗死的危险因素，包括年龄、高血压、糖尿病等。慢性肾衰竭患者透析过程中的并发症和危险因素:如持续血液透析过程中普遍存在的并发症和危险因素，包括营养不良、钙磷代谢紊乱、微炎症反应、高血压等因素〔3〕。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行分析。数据以±s表示。计量资料的组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者传统危险因素比较 见表1。高血压、糖尿病、脂代谢紊乱、缺血性心脏病及心房颤动合并情况，两组间差异显著(P＜0.05)。

2.2 血液透析过程中并发症和危险因素比较 见表2。两组血磷水平、CRP定性阳性例数、纤维蛋白原水平、透析时间、透析频率及高血压控制满意率差异显著(P＜0.05)。

表1 各传统因素在SCI组与NCI组的比较(±s)

表1 各传统因素在SCI组与NCI组的比较(±s)

组别 年龄(岁) 男/女 吸烟(%)体重指数(kg/m2)透析时间(年)高血压〔n(%)〕糖尿病(%)脂代谢紊乱(%)缺血性心脏病〔n(%)〕心房颤动〔n(%)〕SCI组(n=39)59.3± 6.4 16/14 45 22.83 ±2.52 5.5±2.5 27(69.23) 30.0 84.61 6(15.38) 3(7.69)NCI组(n=86) 57 ±4.63 15/15 55 21.65±1.875.4±1.8 29(33.72) 31.3 24.74 9(10.47) 5(5.81)检验值(χ2或t) 5.86 3.17 0.89 1.67 3.54 7.68 2.41 5.33 2.61 2.68 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组血流透析过程中并发症的危险因素比较(±s)

表2 两组血流透析过程中并发症的危险因素比较(±s)

组别 高同型半胱氨酸血症〔n(%)〕血磷(mg/dl)CRP定性阳性〔n(%)〕纤维蛋白原(mg/L)透析时间(年)透析频率(次/w)高血压控制满意率(%)SBI组(n=39) 17/43.59 3.14±1.26 15/38.46 4.15±1.23 5±1.25 2±1.32 28.21 NBI组(n=86) 31/36.05 2.03±1.15 18/9.30 3.46±0.74 2±1.87 2±1.85 53.33检验值(χ2或t) 0.65 3.97 4.24 2.40 2.69 1.99 6.31 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

3 讨论

大量数据证实，行维持性血液透析治疗的患者中脑血管意外的发生率和病死率高。在透析转归和实践模式的研究中发现，美国进行终末期肾脏病治疗的人群中约18.4%的患者有脑血管意外史(包括脑卒中、一过性脑缺血发作及颈动脉内膜剥离术后)，脑血管意外可使死亡风险升高〔4〕，且在临床上容易与尿毒症性脑病相混淆，很多患者已经发展到痴呆、假性球麻痹等严重后果才就诊，严重影响患者预后。SCI通常表现为腔隙性脑梗死，发生部位多位于基底节区，脑叶及侧脑实旁等。由于破坏范围小或者受累的脑组织远离功能区，即静区，临床多无明显临床性症状。传统因素如年龄、高血压、糖尿病、高脂血症等是心脑血管疾病的主要危险因素，血液透析并发症亦加剧MHD患者心脑血管疾病的发生、发展，成为其主要死亡原因之一〔5〕。本研究旨在分析MHD患者发生SCI的影响因素，从而寻求其防治方法，减少静息性脑梗死的发生。

动脉硬化随年龄增长而普遍存在。高血压导致动脉粥样硬化和小动脉病变，使管壁中层平滑肌细胞增生和胶原纤维玻璃样变性，管壁增厚，管腔狭窄或闭塞，致脑组织缺血或硬化;糖尿病的糖代谢异常使脑内小动脉、微小动脉硬化;高TG、高VLDL、低HDL、高脂蛋白(a)血症可加快动脉硬化性病变进展。高胆固醇血症，特别是低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)过高，已被公认为在动脉粥样硬化形成中起着重要的作用。本组数据显示年龄、高血压、糖尿病、高脂血症与SBI密切相关，与大多数文献资料报告一致〔6〕。

钙磷代谢紊乱是MHD患者重要并发症，发生率高达90%以上，可直接导致血管钙化和显著增加心血管事件发生危险性〔7，8〕。近年来越来越多的证据表明，高磷血症可以导致血管钙化，与发生心脑血管事件的危险性增加相关。高磷血症不但参与继发性甲状旁腺功能亢进的发生，还与患者心脑血管疾病、总病死率密切相关。本研究同样表明，有效控制血清磷水平是降低MHD患者SBI发生率有效措施。

透析过程中微炎症反应持续存在，透析膜、透析液细菌等引起炎症反应和慢性炎症状态，可致动脉粥样硬化。MHD患者中随脑梗死病情加重，CRP水平逐渐升高〔9〕。有文献报道CRP增高，可能与透析间期高血压、低血压或透析不充分有关〔10〕。纤维蛋白原升高加重动脉血管的损害。纤维蛋白原作为凝血因子，是凝血系统活性重要标志之一，其水平升高可致血高凝状态，易致血栓形成，是缺血性脑血管病的危险因素。

高血压是MHD患者心血管疾病发生和进展的独立危险因素，尿毒症患者在透析治疗前80%～90%存在不同程度高血压〔11〕。透析中由于多种因素致使高血压难以控制，从而发生脑血管疾病概率明显增大。本研究中，两组患者高血压控制满意率差异有统计学意义，提示控制血压可减少SBI的发生。适当增加透析时间和频率可通过有效控制血压、改善营养状况、增加毒素清除效率等降低心脑血管疾病发生，也可能由于透析剂量增加，脂质异常得到纠正。MHD患者SBI的发生是多种危险因素综合影响的结果，从本研究中可知，通过有效控制血糖、合理调控高血压、改善营养状态、脂质代谢紊乱、钙磷代谢紊乱，减轻微炎症反应状态等可减少SBI发生率，进而减少静息性脑梗死的发生。

1 张向字，庞纪平，赵建国.无症状性卒中的危险因素研究进展〔J〕.中国慢性病预防与控制，2005;13(2):36-8.

2 Uchida E，Anan F，Masaki T，et al.Monocyte chemoattractant protein-1 is associated with silent cerebral infarction in patients on haemodialysis〔J〕.Int Med J，2012;42(1):29-34.

3 Vermeer SE，Den Hetjer T，Kudstoal PJ，et al.Incidence and risk factors of silent brain infarcts in the population-based Rotterdam Scan study〔J〕.Stroke，2003;34(2):392-6.

4 US Renal Data System.Experts from the United States Renal Data System's 2002 Annual Data Report:Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States〔J〕.Am J Kidney Dis，2003;41(Suppl 2):S8-S256.

5 彭立人.血液透析患者的脑卒中〔J〕.中国血液净化，2008;7(1):6-9.

6 陈振需，李 源，张阳阳，等.老年无症状脑梗塞相关因素探讨〔J〕.医学理论与实践，1997;10(11):484-5.

7 Arizono K，Nomura K，Motoyama T，et al.Use of ultrapure dialysate in re-duction of chronic inflammation during hemodialysis〔J〕.Blood Purif，2004;22(Suppl 2):26-9.

8 Lederer SR，Schiffl H.Ultrapured dalysis fluid lowers the cardiovascular morbidity in patients on maintenance hemodialysis by reducing continuous microinflammation〔J〕.Nephron，2002;91(3):452-5.

9 陈 志，杨立志，冯 野，等.维持性血液透析并脑梗死患者血清细胞因子及超敏C反应蛋白水平的变化及意义〔J〕.中国老年学杂志，2010;30(2):551-2.

10 雷定和，尹友生.维持性血液透析并脑梗死患者血浆C反应蛋白与D-二聚体的变化及意义〔J〕.广西医科大学学报，2009;26(3):432-3.

11 Akeda A，Toda T，Fujii T，et al.Discordance of influence of hypertension on mortality and cardiovascular risk in hemodialysis patients〔J〕.Am J Kidney Dis，2005;45:112-8.