老年冠心病合并糖尿病患者冠状动脉旁路移植术与冠脉介入治疗的疗效

王新宇 (徐州市肿瘤医院心内科，江苏 徐州 221005)

糖尿病患者的冠心病发病率高出正常人群约2～4倍〔1，2〕。同时，冠心病合并2型糖尿病患者出现多支血管受累以及受累病变程度都较单一发病严重;并且有学者提出，若合并糖尿病，其冠状动脉旁路移植术(CABG)治疗效果也一般〔3〕。本研究对冠心病合并糖尿病的老年患者进行CABG或经皮冠状动脉介入治疗术(PCI)，探讨其疗效及影响因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取本院2007年5月至2011年5月收治的冠心病合并糖尿病的60岁以上老年患者300例，年龄60～76〔平均(65.4±9.4)〕岁;男190例，女110例。随机分成CABG组(150例)与PCI组(150例)。两组性别、年龄、吸烟史、高血压史、心肌梗死史、心力衰竭史，左室射血分数(LVEF)及病变血管方面差异无统计学意义。见表1。

1.2 方法

1.2.1 冠心病入选标准 按WHO规定的冠心病诊断标准〔4〕，有典型的心绞痛症状及心电图存在异常Q波并排除主动脉瓣病变;有明确的陈旧性心肌梗死病史;有明确的急性心肌梗死病史;冠状动脉造影 (CAG)发现有≥70%的冠脉狭窄。

1.2.2 糖尿病入选标准 按WHO规定的糖尿病诊断标准〔5〕:空腹血糖≥7.0 mmol/L和 (或)口服75 g葡萄糖后2 h血糖≥11.1 mmol/L。

1.2.3 观察指标 观察血清超敏C反应蛋白 (hsCRP)、血清可溶性CD40配件 (sCD40L)水平，心肌梗死溶栓治疗试验 (TIMI)血流分级，总死亡率、心脏性死亡率及继发事件发生率。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，计数资料比较采用χ2检验。

表1 两组患者一般临床资料比较(n，± s，n=150)

表1 两组患者一般临床资料比较(n，± s，n=150)

指标 CABG组 PCI组男/女(n)90/60 100/50年龄(岁) 64.3±9.7 65.5±8.5吸烟(n) 85 88高血压(n) 103 108高胆固醇血症(n) 81 78心肌梗死史(n) 103 97心力衰竭史(n) 42 40病变血管数目(n)1支 11 13 2支 67 67 3支 72 70 LVEF(%)51.5±14.3 51.9±13.8

2 结果

2.1 两组外周血炎性因子比较 PCI组hsCRP水平在术后24 h及术后1个月都较CABG组高(P＜0.05)，其中24 h达到高峰，随后逐渐下降，并在1个月后基本恢复术前水平。然而，无论是在术前、术后24 h及术后1个月，血清sCD40L水平组间比较均无统计学差异(P＞0.05)。见表2。

2.2 两组术前术后冠脉血流比较 术前及术后两组TIMI血流比较均无显著差异(P＞0.05);术后，两组TIMI血流大部分恢复到3级水平，与术前比较差异显著(P=0.000)。见表3。

2.3 术后随访结果比较 在相同的随访时间内，PCI组总死亡率、心脏性死亡率、继发性事件发生率、新发心肌梗死及再次血运重建的比例都远高于CABG组(P＜0.05)。可见，CABG组远期效果明显优于PCI组。见表4。

表2 两组外周血炎性因子比较(± s，n=150，μg/L)

表2 两组外周血炎性因子比较(± s，n=150，μg/L)

与CABG组比较:1)P＜0.05;下表同

组别 术前 术后24 h 术后1个月CABG组hsCRP 9.41±6.31 12.16±5.22 8.63±5.54 PCI组 9.27±5.98 15.07±6.531) 9.02±5.851)CABG组 sCD40L 4.89±2.68 5.62±3.28 6.14±3.45 PCI组4.93±2.76 5.70±3.01 6.19±3.37

表3 两组手术前后冠脉血流的比较(n，n=150)

表4 术后随访结果比较(n=150)

3 讨论

随着我国人口步入老龄化社会，冠心病及糖尿病等老年性疾病越来越受到社会的关注，有研究报告指出，多支血管病变在糖尿病合并冠心病的人群中可高达80%〔6，7〕。

由于CABG及PCI两种手术都会引起血管内皮的损伤，致使内皮下暴露出胶原结构，因而能引起血小板的聚集与黏附、激活。进而刺激炎症细胞的合成与分泌增加。CRP水平有着广泛的临床意义〔8〕，如:在各种急性炎症、组织器官的损伤及手术、放射性损伤和心肌梗死等疾病的起始阶段CRP有着较正常水平数倍或数十倍的上调，并随着病程得以控制或好转后又迅速回落到正常水平，与疾病严重程度正相关;CRP也有着血清炎性因子相似的作用，如在发生炎性反应时，血清白细胞升高的同时也伴有CRP水平迅速上调，当炎症控制后迅速恢复正常水平，具有极其高的敏感性;在病毒感染与细菌感染的鉴别诊断中CRP也有贡献:感染后当出现急性炎症时，如是病毒感染，CRP大多正常或仅有轻微上升，而如果是细菌感染，CRP水平则有一个快速显著的升高过程，特别是脓毒血症感染时;在患有恶性肿瘤患者中CRP水平也有明显的升高，如联合其他癌症标志物检测有利于鉴别良恶性肿瘤;CRP也是肿瘤治疗效果与判断预后的检测工具，术后CRP水平较术前明显下降提示手术中肿瘤切除较彻底，预后较良好。sCD40L能够增加血管壁的炎症反应，促进血栓形成〔9〕。而TIMI分级是评价病变远端血流的标准。本研究发现，CABG组与PCI组近期效果的指标比较均无统计学差异;由此推断，两种手术方式的近期治疗效果相当，而CABG手术方式的远期疗效远优于PCI手术方式。

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