65例重型颅脑损伤手术的麻醉处理分析

黄 庆

（钦州市第二人民医院麻醉科，广西 钦州 535000）

当前，随着我国经济及交通的快速发展，颅脑外伤发生率、致残率及病死率逐年攀升，据流行病学调查资料显示，我国颅脑外伤发病率已超过100/10万人口，其中重型颅脑损伤占18%～20%[1]。重型颅脑损伤属颅脑外科急危症，具有病情危重紧急、颅压增高及呼吸道梗阻等特点，且常伴有复合伤，病死率高，常需急诊手术抢救，因此，对手术的麻醉处理要求较高。我院自2009年1月至20011年12月共收治颅脑损伤患者189例，其中重型颅脑损伤65例，其临床资料及麻醉处理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组65例重型颅脑损伤患者中，男性46例，女性19例；年龄12～65岁，平均年龄35.5岁。所有患者均伤后20min～5h内入院，致伤原因为高处坠落、交通意外、塌方、钝器或锐器击伤等。GGS评分3～8分。CT扫描证实为脑内血肿11例，急性硬膜外血肿29例，急性硬膜下血肿25例。合并脑挫裂伤50例，其中脑疝32例。所有患者呼吸道均有不同程度阻梗，需做术前急救及麻醉准备。

1.2 麻醉方法

术前成人肌注阿托品0.5mg，常规留置尿管。入室后清理鼻咽、口腔呼吸道分泌物使气道通畅。迅速开放静脉，对于颅内压较高患者，静脉滴注20%甘露醇0.25～lg/kg、地塞米松10～15mg降低颅压，必要时使用速尿 10～20mg。65例患者均选用气管插管全麻手术治疗，静脉给与咪唑安定0.04～0.06mg／kg、芬太尼1～2 /kg、异丙酚1～1.5mg/kg、维库溴胺0.1mg/kg快速诱导插管，再机控呼吸（潮气量8～10ml/kg、呼吸频率12bpm、呼吸比1∶2），维持动脉血二氧化碳分压在25～30mmHg左右（1kPa =7mmHg）。在插管及吸痰拔管时，为免气管导管刺激，静注利多卡因1～1.5mg/kg，注射时间90s。术中用微量泵静脉输注瑞芬太尼2～6 /（kg·h））及异丙酚3～8mg/（kg·h）维持麻醉，酌情间断追加维库溴胺。术中输注聚明胶肽、晶体液、血液等扩增血容量，注意术中掀开颅骨瓣及血肿清除时循环的变化。术中常规连续监测患者血压、心电图、血氧饱和度及尿量、呼吸末二氧化碳分压等，术毕给予止血、吸氧、脱水、补液、激素、抗感染、输血等综合治疗。

2 结 果

本组65例患者麻醉诱导平衡，无呛咳、严重低血压、躁动等现象，各项生命体征相对平稳（表1），效果较好。手术前呼吸正常、意识存在的患者清醒充分吸痰拔出气管导管后，患者问答清楚，安静少躁动，无呕吐、恶心等不良反应；手术伤情较重且意识不清的患者，手术结束后仍存在意识障碍，保留气管插管或行气管切开。手术期间无患者死亡，术后因为病情过重或合并伤严重死亡1例，多器官功能衰竭1例。

表1 重度颅脑外伤患者围手术期血液动力学（±s）

表1 重度颅脑外伤患者围手术期血液动力学（±s）

注：与术前比较*P＜0.01，但绝大部分值均在正常范围内

images/BZ_115_175_2362_1196_2404.pngDBP 65 90.7±8.3 75.9±6.5* 73.4±10.1* 80.6±9.2*SBP 65 136.6±10.4116.8±17.3* 114.1±13.7* 120.2±15.7*SPO2 65 96.3±3.5 100.0±0.0* 100.0±0.0* 100.0±0.0*HR 65 60.0±6.3 59.1±5.9* 68.9±8.7* 70.6±9.3*

3 讨 论

3.1 颅脑损伤的麻醉意义

重型颅脑损伤是常见的严重外伤性疾患，因颅内血肿、脑组织损伤、脑组织继发性肿胀等均使颅内压迅速升高，形成脑疝，病情发展迅速，病死率极高，抢救关键为急诊开颅手术。对重型颅脑损伤患者，麻醉特点在于保证充分且稳定的通气，维持血流动力学稳定，降低颅内压及脑代谢率，减轻区域性或全脑性的缺血引起的脑继发性损害，因此，如何通过采用科学合理的麻醉方法及药物，确保手术顺利进行，提高患者存活率及生存质量，成为临床麻醉医生探讨的重要课题。

3.2 颅脑损伤的病情变化

急性脑外伤全身性并发症多，病死率极高，围手术期的治疗对严重颅脑损伤患者极为重要。大量临床实践表明，外伤造成的脑损害并非在伤后瞬间完成，伤后数小时至数天内演化发展形成的继发性脑缺血才是外伤后脑损害的主要病理过程，脑外伤的原发性损害和/或继发性损伤并发症的严重程度决定了颅脑外伤的预后，所以，提高重型颅脑损伤患者生存率的关键之一是防治围术期的继发性损伤[2]。

3.3 重型颅脑损伤的麻醉处理

3.3.1 麻醉的选择。严重颅脑损伤病情紧急，多数均有不同程度的昏迷、呼吸循环不稳定等，本组65例患者入院时均见烦躁、呼吸急促、发绀。因此，麻醉前重要的一环即对昏迷程度的评分及全身伤情的检查，必须维持气道顺畅，避免颅内压升高引起继发性脑损害。本组65例患者均采用异丙酚静脉复合全麻，具有供氧充分、镇痛效果好的优点，对呼吸循环的影响较小，利于术中管理。麻醉诱导以咪唑安定、异丙酚、芬太尼、维库溴胺诱导，插管顺利，特别是异丙酚能有效降低颅内压，稳定脑细胞，缓解脑组织水肿，脑保护作用明显，但需注意的是必须掌握单位时间内的使用剂量，避免对血流动力学的稳定造成影响。

3.3.2 麻醉中管理。脑外伤患者的气管插管、气管内吸引及病人躁动等都能导致颅内压增高，虽仅是一过性，但对长时间颅内压增高者可诱发脑疝，因此麻醉诱导须平稳敏捷，麻醉医生在麻醉处理时必须保持一定的麻醉深度，一般以浅中度麻醉为宜，太浅可出现燥动、呛咳、颅内压升高，影响手术操作，太深可加重呼吸循环抑制。据资料证明，脑外伤患者颅内压高于3.4kPa者，病死率可高达84%[3]，因此在麻醉中，要特别注意颅内压升高的问题，颅内压升高时常伴有血压升高，心律减慢，但在去骨瓣时血压又常骤降，所以，高颅压患者要积极采取降颅压措施：一是迅速补充血容量，二是尽量使用等渗晶体溶液，三是当脑减压时血管损伤可造成严重失血，应及时扩增血容量，四是为避免超量补液，术中持续监测CVP作为指标，五是对于颅脑损伤患者特别是伴有颅内高压症时，必须重视适当通气，通过降低二氧化碳分压来降低颅内压。同时，开颅手术期间持续静注麻醉剂量的异丙酚能降低血清S100及NSE水平，对继发性损害的减少有良好效果，是颅脑手术麻醉的理想药物，本组患者术中持续用异丙酚、瑞芬太尼及维库溴胺，利于调控麻醉深度，且有效降低颅内压，便于术后对脑功能进行观察及评估。

3.3.3 麻醉药用量。严重颅脑损伤患者呼吸抑制及术毕清醒与麻醉药物用量及时机有直接关系。在手术结束前l～2h内应停用长效麻醉性镇痛药[4]，以利于患者的术毕清醒及防止呼吸抑制。患者苏醒过程中，为预防患者躁动及血压明显波动、颅内压升高，应尽量避免少用催醒剂，在患者呼吸循环稳定后方可拔除气管插管。对于术前脑挫裂严重、深昏迷且全身情况差的患者，可留置气管导管或行气管切开，给与呼吸支持，同时为防治患者屏气、呛咳而使颅内压升高，可适当地使用麻醉镇静药。

[1] 张银清. 重型颅脑损伤诊治进展[EB/OL].http：//www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zyqwj180_14501.htm.

[2] 林斌.69例急诊颅脑外伤麻醉处理[J].浙江临床医学，2004，6(10)：161-163.

[3] 刘俊杰.现代麻醉学[M].2版.北京：人民卫生出版社，1996：699，709.

[4] 司小萌.重型颅脑损伤急诊手术的麻醉处理[J]..中国实用医刊，2010，37(15)：57-58.