高频电刀在改良悬雍垂腭咽成形术中的应用

韦岑，潘安妮

（广西河池市中医医院耳鼻咽喉头颈外科，广西 河池 547000 E－mail：wc180000＠126.com）

随机选择我院2008年7月～2012年1月53例阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）在高频电刀单极点凝模式下行悬雍垂腭咽成形术（Han－uvulopalatopharyngoplasty，HUPPP）手术与57例OSAHS在低温等离子消融系统下行HUPPP进行对比分析研究，两组均取得了良好的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照OSAHS诊断和外科治疗指南［1］。两组患者均行鼻内镜及纤维喉镜检查，纤维喉镜做Muller法［2］检查以确定阻塞平面，且均是阻塞平面为Ⅳ型（腭和扁桃体水平，软腭过长肥厚、扁桃体肿大、咽腔狭窄）；Friedman分型为Ⅱb型，多导睡眠监测图（polysomnography，PSG）分析结果证实均为OSAHS，Epworth嗜睡量表（Epworth sleep scale，ESS）评分均在12～17分，均有白天嗜睡、记忆力下降、工作效率低、睡眠打鼾、张口呼吸等。其中研究组53例，男38例，女15例，平均年龄（35.6±12）岁，病程2～7年。对照组57例，男44例，女13例，平均年龄（37.3±15）岁，病程1～9年。

1.2 器械及手术方法 所有患者均行经鼻气管插管静脉复合全身麻醉，置Davis开口器张开口腔。研究组手术全过程在高频电刀单极点凝模式（功率20～25W）下完成，而不是用高频电刀电切模式，为上海沪通电子有限公司生产的沪通牌GD350－B4型，其单极点凝模式输出功率为120W（500Ω）。扁桃体抓钳夹扁桃体上下极，向内侧牵拉，用电刀单极点凝模式沿着腭舌弓、半月襞及腭咽弓点凝切开黏膜，暴露扁桃体被膜，沿着被膜用电刀点凝切开扁桃体被膜与咽侧壁间联系直至下极，切除扁桃体，无需压迫止血（见图1）。扁桃体抓钳夹扁桃体上下极时，如能充分暴露其下极者（见图2），则依次由下极、腭舌弓、半月襞及腭咽弓点凝切开黏膜及扁桃体被膜，并切除扁桃体。解剖切除腭帆间隙的脂肪组织，保留腭帆张肌与腭帆提肌，沿悬雍垂两侧切开软腭咽面黏膜，切除双侧咽侧壁与软腭相连接处多余部分黏膜，完整保留悬雍垂黏膜及肌肉，将腭舌弓和腭咽弓、软腭两侧面的黏膜分别在无明显张力下间断缝合，使咽侧索及咽后壁黏膜皱襞消失而变得平整，扩大口咽腔左右及前后径，术后口咽腔形态接近于生理状态。对照组用的是低温等离子消融系统，用低温等离子刀按常规方法剥离扁桃体，行HUPPP的步骤同研究组。两组患者术毕均带气管插管送麻醉复苏室复苏。记录手术时间（从开始切除扁桃体至H－UPPP毕）及出血量。

1.3 疗效评定标准 依据指南［1］：治愈呼吸暂停低通气指数（AHI）＜5次／h；显效指 AHI＜20次／h，且降低幅度≥50%；有效指AHI降低幅度≥50%。在判定疗效时，除AHI指标外，应考虑主观症状程度和低氧血症的变化。

图1 切除扁桃体后扁桃体窝

图2 能充分暴露的扁桃体下极

1.4 统计学处理 用SPSS 13.0成组设计资料的t检验进行数据处理分析。

2 结果

2.1 两组手术时间比较 研究组手术时间最长90min，最短50min；对照组手术时间最长80min，最短45min。研究组与对照组手术时间比较［（76.4±11.4）min vs.（75.7±10.9）min，t＝0.32，P＝0.74］，差异无显著性，

2.2 两组出血量比较 研究组术中出血量均在10ml以内，其中＜1ml 31例，1～5ml 17例，5～10ml 5例。对照组术中出血量均在10ml以内，其中＜1ml 34例，1～5ml 18例，5～10ml 5例。研究组与对照组术中出血量比较［（2.5±0.4）ml vs.（2.4±0.7）ml，t＝0.91，P＝0.365］，差异无显著性。

2.3 两组疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）对比术后24、48h分别用VAS评估疼痛程度，两组VAS比较［（4.7±1.3）分 vs.（4.5±1.4）分，t＝0.77，P ＝0.440］，［（3.1±1.1）分vs.（3.2±1.0）分，t＝0.50，P＝0.619］，差异无显著性。

2.4 两组并发症情况 两组均无出血、鼻咽狭窄、开放性鼻音、鼻咽反流、上呼吸道梗阻等术后并发症。研究组无高频灼伤等安全问题。

2.5 症状改变及疗效 两组患者术前各临床症状均消失。术后6h恢复经口冷流质饮食，1天后恢复半流质饮食。疗效评价：研究组治愈17例，显效28例，有效8例，总有效率为100 %；对照组，治愈19例，显效31例，有效7例，总有效率为100 %。

2.6 两组手术前后PSG、SaO2情况 术前、术后6个月PSG监测及纤维喉镜Muller法检查，结果：两组两项监测指标较术前均有明显改善（P＜0.05），见表1。

表1 两组OSAHS患者手术前后PSG、SaO2监测结果 （±s）

表1 两组OSAHS患者手术前后PSG、SaO2监测结果 （±s）

注：两组术前与术后6个月比较，P均＜0.05

研究组（n＝53） 对照组（n＝57）检测时间AHI（次／h）最低SaO2（%）AHI（次／h）最低SaO2（%）术前24±3.65 0.62±0.0425±2.97 0.63±0.01术后6个月6±4.37 0.88±0.01 5±5.56 0.83±0.04

3 讨论

OSAHS患者出现白天嗜睡、注意力不集中，严重影响患者生活质量［3］，治疗上须积极处理。H－UPPP治疗OSAHS具有较好的效果并有降低并发症发生率等优势［4］，对于Friedman分型Ⅱ型的OSAHS患者，手术治疗是可行的，且疗效肯定。如何减少术中、术后出血及术后并发症，提高临床疗效，是手术者必须面对的主要问题。常用的手术器械为低温等离子消融系统，其刀头工作原理是利用双极或多极治疗电极能在治疗过程中同时实现消融、切割、止血、凝固等功能，工作温度45～70℃，作用范围小，微创，止血效果良好，治疗速度快。但全程用高频电刀单极点凝模式切除扁桃体及行H－UPPP少见报导。本研究中，两组的手术时间及术中出血量分别比较P均＞0.05，即在手术中使用低温等离子消融刀头，还是高频电刀单极点凝模式，两者在手术时间或术中出血量方面比较均无明显的差异，能够达到相同的缩短手术时间及减少手术中出血效果。除与手术者操作技能的熟练程度有关外，主要原因是：高频电刀单极点凝模式是一种标准火花式凝血，凝血范围较大，结痂牢固，用其切除扁桃体是扁桃体剥离术的变通。观察发现，用单极点凝模式可边剥离边封闭细小血管，术中出血明显减少，手术层次、视野清晰，可清晰看到扁桃体周围间隙的细小血管，可实时发现略粗血管或血管畸形存在并对其进行点凝封闭，减少甚至杜绝出血的发生。电刀操作时尽量紧贴扁桃体及其被膜操作，可避免损伤扁桃体外侧咽缩肌等结构（见图3），对周围组织损伤小，术后水肿及疼痛等反应轻。扁桃体抓钳夹扁桃体上下极时，如能充分暴露其下极者，则依次由下极、腭舌弓、半月襞及腭咽弓点凝切开黏膜及扁桃体被膜，剥离切除扁桃体。在观察病例中，此法较最后处理扁桃体下极者明显减少出血，考虑与其主要供血血管舌背动脉有关，优先点凝封闭扁桃体下极舌背动脉，可减少手术中创面特别是扁桃体的渗血。术后疼痛方面两组比较，P＞0.05，即两组术后疼痛反应无明显的差异，均有轻微的咽喉部疼痛。这可能与高频电刀单极点凝模式术中手术层次、视野清晰，避免损伤扁桃体外侧咽缩肌等结构有较大的关系。术后6个月的PSG监测及疗效评价等，两组均能达到同样的临床疗效。术后并发症方面，研究组中并没有发现高频电刀单极点凝模式给患者带来更多的手术风险如高频灼伤等安全问题，或术后大出血、鼻咽狭窄、鼻咽反流、上呼吸道梗阻等术后并发症。

图3 充分暴露的扁桃体周围间隙

研究实践证明，低温等离子消融的刀头属于高值耗材，虽然可以用来切除扁桃体及行H－UPPP，但费用昂贵；而高频电刀头可重复使用，可明显减少高值耗材及手术治疗费用等。与低温等离子消融系统相比较，使用高频电刀点凝模式行扁桃体切除及H－UPPP同样安全可靠、术中出血少、术野清晰、手术时间短、术后无出血且反应轻等，且能够达到相同的临床疗效，尤其在基层或无低温等离子消融系统的医院，更值得临床推广应用。

［1］ 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会咽喉学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44（2）：95－96.

［2］ Sher AE，Thorpy MJ，Shorintzen RJ，et al.Predictive vlue of Muller maneuver in selection of patients for uvulopalatopharyngoplasty［J］.Laryngoscope，1985，95（12）：1483－1487.

［3］ 殷善开，易红良.提高OSAHS外科治疗水平［J］.中国医学文摘耳鼻咽喉科学，2010，125（6）：296－298.

［4］ 韩德民，王军，叶京英，等.腭咽成形术中保留悬雍垂的意义［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35（3）：215－218.