急性侵袭性真菌性鼻－鼻窦炎的治疗体会

覃继新，刘津

（右江民族医学院附属医院耳鼻喉科，广西 百色 533000 E－mail：liujin＿1983＠163.com）

真菌性鼻－鼻窦炎（fungnal rhino－sinusitis，FRS）是一种临床常见的特异性感染性疾病，按照病理学分为非侵袭型真菌性鼻－鼻窦炎和侵袭型真菌性鼻－鼻窦炎。侵袭型真菌性鼻－鼻窦炎被分为急性侵袭性真菌性鼻－鼻窦炎（acute invasive fungal rhino－sinusitis，AIFRS）和慢性侵袭性真菌性鼻－鼻窦炎（chronic invasive fungal rhino－sinusitis，CIFRS）。其 中AIFRS进展极快，常常引起严重后果，需要及时治疗，现对2009年10月～2010年10月我科收住治疗的3例AIFRS病例进行回顾性分析。

1 资料和方法

1.1 临床资料 本组3例，男1例，女2例，年龄47～74岁，病程10天～4个月，平均1.1个月。均为单侧发病，右侧2例，左侧1例，其中眼球肿胀2例，视力完全丧失2例，视力下降1例，复视1例；眼球运动障碍2例，其中外展受限1例，眼球固定1例；头痛3例，面部肿胀1例，有近期内反复手术史1例，近期有拔牙史1例，高血压1例，3例均无糖尿病。

所有患者术前均行鼻内镜检查，中鼻道可见白色黏脓性分泌物2例。CT水平位加冠状位扫描显示，所有患者均为单侧病变，累及眼眶病变3例（见图1），2例报告为眶蜂窝织炎，累及上颌窦2例（见图2），累及筛窦2例，蝶窦2例，累及2个鼻窦以上2例，仅累及1个窦腔1例，窦腔内均可见明显密度不均匀的斑片状或点状钙化影。

图1 病变侵犯右侧眼眶

图2 病变累及左侧眼眶及上颌窦

1.2 治疗方法 3例患者均在术前行病理检查，明确诊断后，立即行鼻内镜下鼻窦开放术，手术中切除钩突，打开筛泡，充分扩大上颌窦自然口，充分引流出上颌窦内病变，并用刮匙及吸割器清除筛窦内病变，直至骨质，2例CT示眶蜂窝织炎患者在波动最明显处小心切开眶纸板，予以眼眶减压，可见大量黄白色脓液流出。

对蝶窦病变者1例经后组筛窦，至蝶窦前壁，进入蝶窦，1例经嗅裂进入蝶窦，均适当扩大蝶窦开口，并小心清除蝶窦内病变，避免伤及视神经及颈内动脉等重要结构。然后用碳酸氢钠冲洗术腔。术后均将所有病例病变组织送病理检查，确诊为真菌感染（见图3）。术后静脉使用伏立康唑全身抗真菌，并用碳酸氢钠冲洗鼻腔，术后3天起行鼻内镜下换药，10天出院，并于1月内每周1次及1个月后每月1次鼻内镜下随访换药；同时检测肝肾功能，均未发现异常。

图3 HE染色×40

2 结果

3例患者鼻内镜下手术顺利，均无手术并发症，术后随访6～12个月，无复发表现。2例眼眶肿胀患者肿胀明显消退，3例患者眼球运动均基本恢复正常，1例患者术前视力3.6，术后为4.8，有明显提高，另2例视力无明显改善，3例患者均无鼻塞、流涕、头痛等症状，鼻内镜下检查见全部病例鼻腔通畅，鼻窦开放良好，鼻腔鼻窦黏膜正常，鼻窦内无异常分泌物。

3 讨论

AIFRS患者发病急，病情进展迅速，如未得到及时有效的治疗，常常很快死亡，又称为爆发型。其发病时间通常少于4周。病理学改变主要是以真菌浸润血管引起组织迅速坏死为主要特征。慢性侵袭型其发病时间一般超过4周，病理学检查少见血管浸润或只是轻微浸润，这一类患者即使未及时治疗，其病情发展通常也比较缓慢。由此可见，急性侵袭型和慢性侵袭型区别在于：发病时间是否超过4周，病理学上是否存在着真菌浸润血管的表现［1］。而Ferguson［2］认为评估侵袭型真菌性鼻窦炎的进展，发病时间并不重要，病人免疫功能的状态和是否存在着典型的血管浸润才具有重要意义。张盛忠等［3］回顾性总结了16例侵袭型真菌性鼻窦炎，认为AIFRS病变以真菌性血管炎和凝固性坏死为主，CIFRS则以慢性化脓性肉芽肿性炎症为主。

AIFRS起病急骤，病变进展迅速，可在7～10天内累及眼眶、颅内和面部、口腔等邻近器官和组织。病情凶险，若不及时治疗，可在8～25天内死亡，临床表现为发热、鼻腔内大量脓性痂块、结构破坏、坏死、眼球突出、眶周及面部疼痛、肿胀、结膜充血、视力减退及眶后疼痛、眼肌麻痹等，或伴有腭部缺损、剧烈头痛，甚至颅内高压、癫痫、意识模糊或偏瘫等，还可能伴发眶尖综合征、海绵窦血栓性静脉炎等。AIFRS多发生在免疫功能低下或缺陷者，常见于器官移植、糖尿病酮症酸中毒、长期应用糖皮质激素或抗肿瘤药物或广谱抗生素、HIV及放疗病人，致病菌主要为毛霉菌和曲霉菌［4］。由于AIFRS常以其他器官临床表现为主，故而易导致误诊，从而延误诊断，本组3例患者中有2例患者非首诊于我科，其中1例以眼眶蜂窝织炎而首诊于眼科，行治疗效果欠佳后由我科会诊，才转入我科治疗，还有1例患者以头痛、高血压及视力下降首诊于心内科，后行头颅MRI时无意中发现蝶窦病变，从而转入我科治疗。

目前关于AIFRS的治疗，原则是早期发现、早期诊断、手术清除病灶、局部和全身给予足量的抗真菌［5］。刘亚军［6］认为对确诊的患者必须在鼻内镜下进行根治性清创，尽可能去除所有坏死组织，直到显露新鲜创面，同时要充分引流。Rizk等［7］提出手术清创尽可能要求彻底，手术方式应根据病变部位来确定，术后要严密观察病灶变化，必要时要再次进行清创术。术后予以全身抗真菌治疗，并局部予以冲洗，注意血常规及肝肾功能情况。同时对全身基础疾病如糖尿病等进行治疗，改善机体免疫情况，这对于提高治疗效果同样具有重要意义。

［1］ 葛似玉，孙树岩.侵袭性真菌性鼻窦炎及其分型［J］.沈阳部队医药，2007，20（6）：424－426.

［2］ Ferguson BJ.Definitions of fungal rhinosinusitis ［J］.Otolaryngol Clin North Am，2000，33（2）：227－235.

［3］ 张盛忠，刘红刚，刘铭，等.鼻、鼻窦侵袭型真菌病的临床和病理学观察［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40（1）：37－40.

［4］ 孔维佳.耳鼻咽喉头颈外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：98－101.

［5］ 韩德民.耳鼻咽喉头颈外科新进展［M］.北京：人民卫生出版社，2006：190－196.

［6］ 刘亚军.爆发型真菌性鼻窦炎2例［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2006，13（1）：38.

［7］ Rizk SS，Kraus DH，Gerresheim G，et al.Aggressive combination treatment for invasive fungal sinusitis in immunocompromised patients ［J］.Ear Nose Throat J，2000，79（4）：278－280，282，284－285.