儿童暴发性心肌炎伴Ⅲ度房室传导阻滞7例分析

曹磊，严文华，吕海涛，孙凌，黄洁

（苏州大学附属儿童医院心内科，江苏 苏州215000 E－mail：caowang999＠163.com）

心肌炎是心肌的弥漫性或局限性炎性病变，感染性心肌炎病原为病毒、细菌、支原体、寄生虫、真菌、衣原体、立克次体，以病毒感染较常见。心肌炎的发病经过分两个阶段，第1阶段为早期病原体的直接心肌损伤，第阶段为晚期的自身免疫反应所致的心肌持续损伤。其临床表现多样，轻者无症状或仅有心电图短暂改变；严重者呈暴发性心肌炎，表现为阿斯发作、心原性休克、心力衰竭、猝死，少数慢性进展为扩张性心肌病。心肌炎症可以侵犯传导束，引起房室传导阻滞或室性心律失常。心肌炎是既往体质健康的年轻人猝死的重要原因。暴发性心肌炎伴Ⅲ度房室传导阻滞的发病率较低，现将我院从2004～2011年8年间收治的7例暴发性心肌炎伴Ⅲ度房室传导阻滞报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾分析我院从2004～2011年收治的7例暴发性心肌炎伴Ⅲ度房室传导阻滞的患儿，年龄4～14岁，平均8.7岁，其中女6例，男1例。住院天数7～18天。

1.2 诊断标准 参照《中华儿科杂志》2000年第2期公布的“病毒性心肌炎”诊断标准［1］，诊断标准的4条中必须有2条才可确诊，除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、原发性心肌病、先天性房室传导阻滞、心内膜弹力纤维增生症。

1.3 治疗 7例病人除1例经济困难未用丙种球蛋白外，均给予维生素C、果糖1，6二磷酸营养心肌、丙种球蛋白、甲基强的松龙、异丙肾上腺素治疗。4例因用异丙肾上腺素、阿托品后心率反复＜60次／min而安装临时心脏起搏器，分别在起搏后1～4天恢复自主心率，治疗有效。

1.4 观察项目 观察其临床特点伴随情况，肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK－MB）、心肌钙蛋白（cTnI）水平变化情况、心脏彩超、治疗体会及远期预后的随访分析。

2 结果

2.1 临床表现及相关检查结果 ①临床特点及伴随情况：7例中有6例出现阿斯综合征，即心原性脑缺血综合征（4例表现为反复抽搐，2例为反复晕厥），1例发病仅半天的症状最轻为头晕面苍。从起病到送住院的时间为半天～6天。伴随症状：发热、呕吐、腹痛、乏力、纳差、胸闷、心悸、皮疹、肺炎。②一般实验室检查：4例病人AST、ALT升高，1例病人尿素氮升高。③7例中6例CK、CK－MB增高，1例CK、CK－MB正常。7例cTnI均升高，10天左右5例复查cTnI 3例仍轻度增高。④心功能：7例中4例存在心脏扩大心功能不全，其中2例伴心包积液；另3例心功能正常，见表1。

表1 7例患儿临床表现及相关检查结果

2.2 预后 所有病人均抢救成功，无一例死亡。出院时心电图均恢复窦性心律，1例合并不完全性右束支传导阻滞，1例偶见Ⅱ度房室传导阻滞。出院后1月复查彩超均完全正常。

3 讨论

3.1 临床特点及诊断 暴发性心肌炎伴Ⅲ度房室传导阻滞起病急、进展凶险。发病年龄相对较大，主要集中在学龄前及学龄儿童。往往以反复抽搐反复晕厥为表现，并可伴有发热、呕吐、腹痛、乏力、纳差、胸闷、心悸的症状。

严重心肌炎因血流动力学改变，早期即合并多器官功能损害，如AST、ALT、BUN明显升高。7例中6例CK、CK－MB增高，1例未升高者发病仅半天即确诊，其余患儿病程在1～6天才确诊，故发现时间早是CK、CK－MB未升高的可能原因。7例病人入院时cTnI检查均升高（阳性率100%），10天左右5例复查cTnI3例仍轻度增高，故cTnI升高早、下降慢，是心肌炎伴Ⅲ度房室传导阻滞的可靠敏感指标，且cTnI的升高比CK、CK－MB更常见更敏感［2］。虽然心肌酶和cTnI在早期增高显著，但6例病人最终生存乐观、心功能均恢复正常，故心肌酶和cTnI不能预测病人的长期预后［3］，这可能由于心肌炎时心肌细胞膜的通透性增加致心肌酶释放而无心肌坏死所致［4］。经彩超检查4例存在心脏扩大心功能不全，3例心脏大小和功能正常，症状严重而心功能正常者占50%，考虑为：①发现时间早。②心脏损害主要累及传导系统，心肌层炎症少［5］，故心肌收缩力尚可，心脏大小尚正常。③心肌局部炎症彩超不能辨别。而心脏核磁共振可以发现心肌炎炎症早期的局部水肿和晚期的纤维化，局限性心肌炎很难通过传统技术如心电图、心脏彩超和实验室检查来诊断，心内膜活检仅用于极少数严重心肌炎，心脏核磁共振既没有电离辐射，又可以观察心脏形态和功能，还能发现心肌炎心脏纤维化［6］，是今后研究的方向。

3.2 治疗 ①丙种球蛋白同时有抗病毒和免疫调节作用［2］，应尽早使用，可增加存活率，减轻心肌炎症反应。②肾上腺皮质激素有抗炎、抗病毒、抗休克作用，现只用于重症心肌炎。③对症支持治疗：绝对卧床休息；大剂量维生素C清除自由基；果糖1，6二磷酸；磷酸肌酸营养心肌；异丙肾上腺素、阿托品提高心率对抢救成功也十分重要。④有5例病人用异丙肾上腺素、阿托品后心率反复下降＜60次／min，故及时安装了临时心脏起搏器，在起搏后1～4天后恢复了自主心率并最终撤除起搏器。我院7例心肌炎伴Ⅲ度房室传导阻滞的病人均抢救存活，心功能随访均恢复正常，证明只要早期发现、及时治疗、及时安装临时心脏起搏器，病人大多能渡过难关快速康复。

4 结论

暴发性心肌炎伴Ⅲ度房室传导阻滞起病急，进展凶险，发病年龄主要集中在学龄前及学龄儿童，往往以反复抽搐反复晕厥为表现。虽然心肌酶和cTnI在早期增高显著，但7例病人最终生存乐观、心功能均恢复正常，故心肌酶和cTnI不能预测病人的长期预后。早期发现及时治疗、及时安装临时心脏起搏器，病人大多能渡过难关完全康复。

［1］ 中华医学会儿科学分会心血管组，《中华儿科杂志》编辑委员会.病毒性心肌炎诊断标准［J］.中华儿科杂志，2000，38（2）：75.

［2］ Lori A.Blauwet，Leslie T.Cooper.Myocarditis［J］.Progress in Cardiovascular Diseases，2010，52（4）：274－288.

［3］ Shao－Ju Chien，Chi－Di Liang，I－Chun Lin，et al.Myocarditis Complicated by Complete Atrioventricular Block：Nine Years Experience in a Medical Center［J］.Pediatr Neonatol，2008，49（6）：218－222.

［4］ Peter Ammann，Barbara Naegeli，Ernst Schuiki，et al.Long－term outcome of acute myocarditis is independent of cardiac enzyme release ［J］.International Journal of Cardiology，2003（89）：217－222.

［5］ Morgera T，Di Lenarda A，Dreas L，et al.Electrocardiography of myocarditis revisited：clinical and prognostic significance of electrocardiographic changes ［J］.Am Heart，1992，124（2）：455－467.

［6］ Gianluca Di Bella，Cesare de Gregorio，Fabio Minutoli，et al.Early diagnosis of focal myocarditis by cardiac magnetic resonance ［J］.International Journal of Cardiology，2007，117（2）：280－281.