肋间神经冷冻和静脉自控镇痛在食管癌术后镇痛效果比较

管宏俊，陈云琦，孙长鹏，纪洁，李同，王书丰

（江苏省建湖县人民医院胸外科，江苏 建湖224700 E－mail：guan1139＠163.com）

在各类外科手术中，开胸手术是术后最为疼痛的手术之一，造成术后疼痛的原因有：切口创伤、肋间肌肉和韧带的损伤以及胸腔引流管刺激胸膜等，开胸术后切口疼痛与术后并发症有密切的关系，肋间神经冷冻是近几年来出现的一种胸部切口止痛方法。本研究比较了开胸术后应用肋间神经冷冻镇痛与静脉自控镇痛两种方法的镇痛效果、镇痛不良反应及肺部并发症的情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选病例为我院自2010年9月～2011年8月收治的在全身麻醉下行食管癌根治术的患者80例（均为食管中段癌，经左胸标准后外侧切口，切断第6后肋），随机分为A、B两组，A组为肋间神经冷冻组：40例，男27例，女13例，年龄48～79岁；B组为静脉自控给药镇痛组：40例，男25例，女15例，年龄50～78岁。两组患者一般资料差异无显著性（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较 （±s）

表1 两组患者一般资料比较 （±s）

组别 n 男／女（例）年龄（岁）体重（kg）手术时间（min）13 55.3±11.6 64.3±11.2 156±22 B组 40 25／A组 40 27／15 56.5±12.1 67.5±10.8 151±27

1.2 方法 所有患者均选择双腔支气管插管静吸复合麻醉（吸入剂七氟烷），A组在关胸前选择切口所在的肋间及上、下两个肋间和留置胸腔引流管所在肋间，距脊柱2～3cm处用电刀切开壁层胸膜2～3cm，显露肋间神经，采用北京KOOLAND医疗设备有限公司生产的K－320型冷冻手术治疗机冷冻显露的每根神经，冷冻气源采用液态CO2，采用单次冷冻法，冷冻温度为－60℃左右，时间为90s，冷冻结束后常规关胸。B组于术后连接一次性电子静脉输注泵，用药为芬太尼10μg／kg、盐酸格拉司琼3mg加0.9%氯化钠溶液至100ml（参数设定：持续泵输注量2ml／h，单次给药量0.5ml，锁定时间15min）。

1.3 观察指标 在患者完全清醒后，未给予任何镇静镇痛剂的情况下采用视觉模拟疼痛评分法（VAS）对两组患者疼痛情况进行评分，评分标准为：0～2分表示无疼痛，3～4分表示轻微疼痛，5～6分表示偶有明显疼痛，但可忍受，7～8分表示常有明显疼痛，但仍可忍受，9～10分表示疼痛剧烈难忍。0～4分表示止痛有效，5～10分表示止痛无效。另外，同时观察两组患者术后1周内皮肤瘙痒、恶心、呕吐、嗜睡、谵妄、肺炎、肺不张等并发症的发生情况。

1.4 统计学分析 应用SPSS 10.0统计分析软件对数据进行统计处理，计量数据采用（±s）表示，行t检验，计数资料行χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者镇痛效果比较 两组在术后第1、2天内均有满意和稳定的镇痛效果，A组在术后第3、4、6、8天的痛感明显低于B组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后各时间点VAS评分比较 （±s）

表2 两组患者术后各时间点VAS评分比较 （±s）

注：与B组比较，a：P ＜0.05

组别 n 第1天 第2天 第3天 第4天 第6天 第8天A 组 40 2.7±0.6 2.9±0.8 2.5±0.8a 2.8±0.5a 2.6±0.7a 2.6±0.9a2±0.8 B 组 40 2.9±0.7 2.9±0.7 3.1±0.5 4.9±1.2 4.4±0.6 4.

2.2 两组患者术后镇痛不良反应及肺部并发症情况 A组患者皮肤瘙痒、恶性、呕吐、嗜睡、谵妄及肺炎、肺不张的发生率低于B组，P均＜0.05，见表3。

表3 两组患者术后镇痛不良反应及肺部并发症发生率比较 （n，%）

3 讨论

目前手术仍是早、中期食管癌患者的首选治疗方法，但开胸手术对机体创伤大，患者术后往往疼痛剧烈，直接影响其深呼吸及咳嗽、咳痰功能，从而导致呼吸道分泌物潴留，严重时会引起肺炎、肺不张等并发症［1］，因此，良好的术后镇痛对病人的康复有较大的影响［2］。

迄今用于临床食管癌术后的镇痛方法主要有：临时肌肉注射镇痛药、肋间神经阻滞、硬膜外自控镇痛法、静脉自控镇痛法、肋间神经冷冻镇痛等，肌肉注射镇痛药操作简单易行，但持续时间短，用药剂量大，长时间使用易成瘾；肋间神经阻滞止痛时间只能持续6～12h，需反复进行，操作起来比较麻烦，患者不易接受；硬膜外自控镇痛法虽然镇痛效果好，但麻醉平面不易控制，且硬膜外置管还可能引起严重的硬膜外腔感染［3］，以及恶心、呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒、尿潴留、肠麻痹、血压下降等并发症［4，5］；静脉自腔给药镇痛较硬膜外镇痛泵操作简便，但镇痛效果不够理想，有恶心、呕吐、嗜睡等不良反应，并影响患者咳嗽、咳痰［6］，本研究中B组患者术后镇痛效果及镇痛不良反应、肺部并发症的发生率也印证了这一点，分析原因可能在于镇痛药物药代动力学的个体差异极大，手术后不同时间段的疼痛强度也相差很大，较容易引起镇痛药物过量而导致不良反应的发生。近年来，随着冷冻医学的发展，以及冷冻探针的研发和改进，肋间神经冷冻止痛在临床上逐渐得以推广应用，并且取得了令人满意的止痛效果，肋间神经冷冻造成肋间神经组织损伤，神经传导功能消失而达到止痛效果，由于冷冻的温度在－60℃左右，神经束膜和外膜得以保留，为神经的轴突生长提供正常解剖通道，冷冻后2～3周神经轴突开始再生修复，3个月内神经功能恢复正常［7］，因此肋间神经冷冻术在理论上是一种安全、有效的镇痛方法，患者在获得良好的镇痛效果同时，又避免了麻醉性镇痛药物带来的不良反应［8］。本研究表明40例食管癌术后患者采用肋间神经冷冻止痛术，与传统的静脉自控镇痛方法相比，其镇痛效果更加确切，这与张晓等［9］报道结果基本一致。从表2可以看到两组患者VAS评分在第3、4、6、8天差异有显著性（P＜0.05），究其原因静脉自控镇痛通常在术后48h已停止使用，其后镇痛效果只能依靠止痛药物对症处理，而肋间神经冷冻镇痛能维持2～3个月左右，故镇痛效果确切。良好的镇痛对于减少食管癌术后肺部并发症也具有很大意义，全身麻醉和开胸术后患者呼吸道分泌物增加，但切口剧痛将使患者惧怕咳嗽，不敢活动，致使分泌物潴留，导致肺不张、肺部感染等［10］，A组的患者由于疼痛明显减轻，能主动咳嗽排痰，并能早期下床活动，因而肺部并发症发生率（2.50%）显著低于B组（12.50%），两组患者之间差异有显著性（P＜0.05）；B组所致皮肤瘙痒、恶心、呕吐、嗜睡、谵妄等不良反应发生率明显高于A组，差异有显著性（P＜0.05），考虑为静脉自控镇痛泵中的阿片类药物所致。

综上所述，肋间神经冷冻能显著减轻开胸患者术后疼痛，其镇痛效果明显优于静脉自控镇痛，且没有麻醉药物各种相应的不良反应及肺部并发症，它是一种安全、经济、简便有效、并发症少的术后镇痛方法。

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