不撤导丝和回撤部分导丝在PICC复位中的临床观察

李彩霞 周萍 黄建萍

（1.河南省郑州市儿童医院血液肿瘤科，河南 郑州450053；2.河南省郑州市航海医院）

经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally insert Central catheter，PICC）已在恶性肿瘤患者和危重患者中广泛应用。然而导管异位是置管过程中很难避免且发生率较高的并发症，发生率为10%～60%［1］。我院2009年7月～2011年9月对129例PICC导管异位患儿，分别采取不撤导丝和回撤部分导丝复位方法，观察到回撤部分导丝可以减少复位次数，提高复位成功率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年7月～2011年9月在我院住院的129例PICC置管后异位至颈内静脉或对侧锁骨下静脉的患儿为研究对象。按照置管时间顺序，将2010年7月～2011年9月异位患儿作为实验组，2009年7月～2010年6月异位患儿作为对照组。实验组69例，男42例，女27例，年龄2月～14岁，平均（5.7±4.6）岁，58例为肿瘤化疗，1例为长期输液治疗，1例为完全胃肠外营养；对照组60例，男38例，女22例，年龄2月～14岁，平均（5.7±4.8）岁，66例为肿瘤化疗，2例为长期输液治疗，1例为完全胃肠外营养。两组患儿的性别、年龄、上肢静脉血管情况及获病组成经统计学比较差异无显著意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 材料 采用三向瓣膜PICC（美国巴德），规格3F或4F（需要时备MST微插管鞘套件）。

1.3 方法

1.3.1 对照组 PICC置管常规操作，PICC置管后先不撤导丝，行导管头端X线下透视定位，发现有导管异位者先行退管（连同导丝）5～10cm再送管，直至复位成功。其中，对异位至颈内静脉或对侧锁骨下静脉者，可通过调整肢体角度，使穿刺侧肢体上举与颈部角度呈＜30°时进行复位［2］；对异位至腋静脉或胸壁静脉者，使上臂外展，与躯干成90°时进行复位，送管时边推生理盐水边送管。

1.3.2 实验组 PICC置管操作步骤同对照组，对异位者行退管时，在导管末端导丝和软管连接处分离导丝和软管，先回撤导丝4～10cm后，连同软管和导丝一起退出5～10cm，再送管，送管时不推生理盐水（因导管末端不密闭推注时，生理盐水会从管端返流）。

1.4 统计学方法 数据处理采用SPSS 13.0软件进行。检验正态分布后的计量资料用（±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表1）

表1 两组患者复位次数及成功人数比较

3 讨论

3.1 PICC置管中不撤导丝常见异位原因分析PICC置管时，患儿哭闹、紧张，易导致体位配合不佳，从而达不到颈内静脉的有效阻断［2］，使导管易入颈内静脉；不撤导丝的导管前端较硬，在头臂静脉行进时，由于头臂静脉和上腔静脉的夹角而靠对侧血管壁行进，增加了导管进入对侧头臂静脉的机会（因为导丝支撑有反作用力），进而异位到对侧锁骨下静脉；在人体解剖学上，左侧头臂静脉较长，横过主动脉弓上缘斜向右下，以40°进入上腔静脉；而右侧头臂静脉较短，以接近90°垂直进入上腔静脉。静脉间的角度越大，导丝在血管内行进时的反作用力越大，这可能是不撤导丝时右侧头臂静脉比左侧头臂静脉更易异位到颈内静脉和对侧锁骨下静脉的原因。

3.2 不撤导丝复位方法失败原因分析 不撤导丝导管进行复位时，由于导管硬度大，随意性小，不易随血流的冲击或身体的重力而改变导管方向，这时往往需要改变患儿体位，有报道［2］患儿上肢应呈自然下垂位，以利于导管送入。但在临床工作中常因患儿哭闹、胸腔压力增大或可能存在的血管瓣膜或分叉等解剖变异［2］而致复位失败。我科对60例导管异位患儿采用不撤导丝方法进行复位，发现10例患儿复位失败，导管仍异位在颈内静脉或对侧锁骨下静脉（均无血管解剖畸形）。

3.3 回撤部分导丝的优点 不撤导丝复位方法，虽然可随意调整导管在血管内的位置，但由于导管随意性小，仍存在再次异位的风险；完全撤导丝复位时，由于导管无导丝支撑、硬度不够，导致送管耗时长，尤其在穿刺点离血管刺入点距离较远时，往往是退出导管就很难复位，导致导管浪费，复位失败。而回撤部分导丝则可以克服前两者的缺点，导管后端由于有导丝支撑，保证了复位时导管的硬度，导管前端回撤导丝4～10cm，保证了导管前端的随意性和韧性，尤其在夹角处送管时，保证了送管的力度和速度，使导管可随血流冲击顺利进入上腔静脉，此方法可缩短复位时间，降低复位难度，提高复位成功率，值得在PICC复位中推广应用。

［1］ Schweicket WD，Herlitz J，Pohlman AS.Arandomized，contralled trial evaluating postinsertion neck ultrasound in peripherally inserted central catheter procedures［J］.Crit Care Med，2009，37（4）：1217－1221.

［2］ 王春兰，张美英，张婉平，等.PICC异位颈内静脉的复位方法改进［J］.中华护理杂志，2010，45（6）：560－561.