后腹腔镜与开放性肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻的术后效果观察与护理

闫红丽 李倩 张金立 郝欣悦 郭敬如 李月

（1.河北大学附属医院，河北 保定071000；2.河北省保定市急救中心）

肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）是肾积水最常见原因之一，肾盂成形术是最佳治疗方法。传统的开放性手术采用腰部大切口，手术创伤大，恢复慢。腹腔镜肾盂成形术属重建性手术，成功率高，创伤小，有望成为UPJO手术治疗的金标准。现将河北大学附属医院2009年6月～2011年6月采用后腹腔镜肾盂成形术患者65例，与以往及同期进行的开放手术55例进行对比，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者共120例，后腹腔镜组65例，其中，男38例，女27例，年龄9～71岁，平均42岁。左侧38例，右侧27例，患者均有不同程度肾积水，KUB加IVU和肾盂输尿管逆行造影（RP）检查示：肾盂输尿管（UPJ）异位血管压迫5例，UPJ狭窄段＜0.5cm 30例，UPJ狭窄段＞0.5cm 30例。行离断成形术60例，行肾盂输尿管连接部周围压迫组织松解5例；开放手术组55例，其中，男36例，女19例，年龄6～74岁，平均43岁。左侧28例，右侧27例，UPJ异位血管压迫3例，UPJ狭窄段＜0.5cm 25例，UPJ狭窄段＞0.5cm 27例。行离断成形术53例，行UPJ连接部周围压迫组织松解2例。两组患者年龄、性别、病情、临床分期、基础疾病、家庭背景等方面比较差异无显著意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 后腹腔镜组 在全麻下行后腹腔镜肾盂成形术，取健侧卧位，适当升高腰桥，于腋中线髂嵴上1～2cm处作小切口，气腹穿刺针接气泵，压力14mmHg，穿入一直径10mm Trocar，置入30℃腹腔镜，解剖分离找出输尿管，显露肾盂。处理UPJO时，若UPJ狭窄段＜0.5cm时，用剪刀纵行切开狭窄段，横行缝合切口，扩宽UPJ；当UPJ狭窄段＞0.5cm时，在狭窄段近侧作V形切口，纵形切开狭窄段，作 Y－V 成形术［1］，5－0号可吸收缝线全层缝合输尿管切口，吻合口旁置引流管1根，或者完全游离输尿管上段和肾积水扩张的肾盂，根据扩张肾盂的特点，弧形剪裁多余的肾盂，使肾盂口呈喇叭状，将置好导丝的双J管置入后腹腔，向下插入输尿管，抽去导丝后将双J管上端送入肾盂。

1.2.2 开放手术组 全部采用连硬外麻醉，采用传统开放性手术方式。

1.3 观察指标 统计手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、术后禁食时间、术后胃肠功能恢复时间、止痛药应用次数、术后住院天数、并发症等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 10.0软件对数据进行统计学处理，计量资料比较用t检验。P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 两组患者术后观察指标比较（表1）

表1 两组患者各观察指标比较（±s）

表1 两组患者各观察指标比较（±s）

P＜0.05

组别 例数 止痛药应用（次） 术后禁食时间（h） 下床活动时间（h） 胃肠恢复时间（h） 术后住院时间（d）后腹腔镜组 65 1.08±0.65 6.8±1.2 15.8±5.8 12.5±3.4 6.1±1.9开放组 55 2.68±0.67 46.6±3.8 33.9±2.5 45.3±4.5 9.2±1.2

2.2 两组患者术中情况统计 120例UPJO患者术后全部治愈出院。65例后腹腔镜手术均取得成功，手术时间为（98.5±23.8）min，术中出血量为（98.8±48.2）ml。55例开放性手术，手术时间为（112±22.8）min，术中出血量为（105.1±58.2）ml。两组术中情况比较差异无显著意义（P＞0.05）。

2.3 两组患者术后并发症情况统计 65例后腹腔镜手术术后出血量＞200ml者1例，未输血，应用止血药物后治愈；局部皮下气肿2例，术后自行吸收；轻微颈肩痛2例，2～4d好转；呼吸困难2例，漏尿1例，泌尿系感染3例，对症治疗后均治愈。55例开放手术术后出血量＞200ml者2例；切口感染4例；脂肪液化3例；肺部感染5例；下肢深静脉血栓2例；漏尿1例；泌尿系感染3例，对症治疗后均治愈。术后随访1～6个月未见出血、尿漏和肾盂输尿管连接部再次狭窄等。以上统计数字表明，两组术后有同种并发症，后腹腔组也有新增加的并发症种类。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 术前准备 两组患者术前均应做好充分的术前检查准备，包括控制血压、糖尿病、调整电解质失调等。术前12h禁食，4h禁水，术前晚用温肥皂水灌肠，术前留置尿管。要积极治疗呼吸道炎症，避免受凉，戒烟2周，指导患者呼吸及有效咳嗽［2］。

3.1.2 心理护理 腹腔镜手术是一种先进的治疗方法，患者因对腔内手术缺乏了解而表现出担心，猜忌和顾虑等紧张情绪［3］。我们要耐心疏导和解释，把腹腔镜手术与传统的开放手术进行分析、比较；宣传微创手术的优点，介绍同样疾病成功的例子，或请同类术后顺利康复的患者介绍自身经历，让患者消除顾虑。部分患者对微创手术盲目乐观，期望值高，应向患者介绍手术的基本过程，术后可能出现的并发症及疾病症状的消失需要一定的过程，使之正确对待手术。

3.2 术后护理

3.2.1 生命体征的观察 两组患者术后24h均需严密监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度情况，出现波动及时给予对症治疗。后腹腔镜手术组采用全身麻醉，麻醉未清醒时，应去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物进入呼吸道引起窒息。两组患者均需鼓励深呼吸，予翻身叩背，体位排痰，保持呼吸道通畅。

3.2.2 引流管的护理 两组患者术后均常规留置输尿管内双J管、肾周引流管和尿管。引流管护理措施相似。肾盂成形术后放置双J管，不仅起到支架作用，还可以内引流，解除输尿管局部炎症及水肿造成的暂时性梗阻，减少尿漏的发生。置管期间注意保证双J管位置正确，避免憋尿，避免四肢和腰部过伸及下蹲动作。双J管一般于术后6周经膀胱镜拔除。肾周引流管可引流术后渗血及渗尿，可以通过观察引流量、性质、颜色，观察有无漏尿和出血。一般术后2～4d拔除。留置尿管可使膀胱处于空虚状态，防止尿液返流而增加肾盂内压力导致尿漏。一般于术后4～7d拔除。留置引流管期间注意观察记录24h引流量、性质、颜色。保持引流通畅，防止受压、扭曲、脱落。严格执行无菌技术操作，2%碘伏棉球擦洗尿道口2次／d，应用抗返流尿袋，嘱病人多饮水，防止泌尿系感染发生。本组泌尿系感染病例对症处理后治愈。

3.2.3 切口及疼痛的护理 后腹腔镜组患者腰部有3个0.5～2cm小切口，我们采用医用组织粘合剂粘好切口，切口自然愈合，不需要拆线。应用创口敷料包扎，既美观又舒适，如无渗血、渗液，不需要换药，有效缩短了术后住院时间。后腹腔镜组患者术后未使用镇痛泵，止痛药物也很少应用。传统开放手术患者切口长约10～15cm，渗出较多，每日或隔日换药，疼痛明显，增加了切口感染机会。本组出现切口感染及脂肪液化各2例，应用紫外线理疗切口部位后痊愈。随访显示，开放性手术患者反应切口于术后1月左右扔有牵吊感，切口周围麻木感时间更长。且患者需要使用镇痛泵及术后镇痛药物。护士应多与患者交谈，分散其注意力。

3.2.4 饮食与活动护理 后腹腔镜组患者禁食水时间为6～12h，从流食逐渐过渡到普食，进食正常者不必每日进行口腔护理，也不必大量静脉输入营养液体。如无不适，术后12h即可下床活动。早期活动且不应用止疼药物，可加快胃肠功能的恢复，增加患者食欲，有效促进伤口愈合及康复。开放性手术创伤大，卧床时间延长，胃肠功能恢复延迟的同时。患者易出现肺不张、尿路感染、下肢静脉血栓等并发症，术前应强调呼吸道的准备及床上排便的训练，术后重视早期床上活动及翻身。卧床时间长者可应用压波治疗仪按摩双下肢，改善下肢血液循环。

3.3 后腹腔镜组患者术后并发症的护理 后腹腔镜手术创伤小，并发症相对开放性手术少。但其穿刺、气腹及电烫等操作对呼吸、循环、内分泌的影响也不容忽视［3］。一些少见的、新增种类的、严重的并发症需要引起护理人员重视。

3.3.1 出血的观察 术后继发出血常因钛夹位置不佳或脱落，术中组织渗血及血管损伤所致。术后密切观察生命体征变化，注意观察肾周引流管及尿管引流液颜色、性质、量的变化。发现引流管有大量鲜红色液体流出，伤口渗血或患者血压下降、脉搏细速，应警惕出血可能。轻者给予患侧卧位及止血药物后好转。严重者及时给予抗休克甚至介入栓塞治疗。本组术后未见大出血病例。

3.3.2 高碳酸血症的观察 腹腔镜手术需要在腹膜后间隙灌注CO2，气体通过微循环进入血液，可造成高碳酸血症和酸中毒［4］。因此，术后应吸入低浓度氧气，改善血氧饱和度，促进腹腔CO2的排出。如出现呼吸困难、呼吸急促、头痛、发绀等呼吸性酸中毒征象及时通知医生处理。本组无高碳酸血症发生，出现呼吸困难2例，行血气分析，给予面罩吸氧及静脉输入碳酸氢钠后好转。

3.3.3 皮下气肿及肩部疼痛的观察 术中气腹压力过高可使CO2向皮下组织扩散引起皮下气肿，多见于手术时间较长的患者，本组发生2例局部皮下气肿，于术后2～4d自行吸收。放射性肩关节痛可能是CO2刺激膈肌所致，给予头低位或患侧卧位可减轻症状，持续低流量吸氧亦有助于缓解症状，本组发生2例术后肩关节轻微疼痛，采取以上措施后于2～4d疼痛逐渐消失。

3.3.4 尿漏的观察 肾盂输尿管成形术后，由于输尿管缝合不严及尿管引流不畅致尿液返流，集合系统压力增高可致尿漏［5］。表现为肾周引流管淡红色水样液或淡黄液并超过500ml。术后密切观察肾周引流管是否通畅，记录引流液的颜色、性质、量。本组2例尿漏，经肾周引流管彻底引流后消失。

3.3.5 下肢静脉血栓的观察 由于气腹造成下肢静脉血回流阻力增加，可能易造成下肢静脉压力增高及血栓形成，故术后输液应避开下肢静脉，以免发生穿刺点渗出，同时指导患者早期活动，避免血栓形成，本组患者均于术后12h左右下床活动，无护理并发症发生。

4 小结

后腹腔镜肾盂成形术属于新近开展腔镜项目，国内报道较少。本组后腹腔镜肾盂输尿管成形术体现了腹腔镜外科治疗安全、操作简单、微创、减轻患者痛苦等特点。其能够减轻护士工作量，对于提高护理工作效率与质量有重要意义。但腔镜手术也增加了开放手术没有的并发症。术者操作熟练程度与并发症发生率呈负相关。随着手术技术的日臻成熟和器械设备的不断改进，并发症会逐渐减少。

［1］ 汪清，张宇.后腹腔镜下肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻40例临床分析［J］.新疆医科大学学报，2007，30（7）：670－672.

［2］ 杨少仪，廖旭嘉，苏树英，等.后腹腔镜与传统肝癌切除术护理对照［J］.护士进修杂志，2004，19（12）：1124－1125.

［3］ 韩建知，庄建元.实用腔内泌尿外科学［M］.广州：广东科技出版社，2001：243.

［4］ 张晓亚，康福霞.后腹腔镜解剖性肾切除术的程序化护理［J］.护士进修杂志，2009，24（8）：696－697.

［5］ 钱卫红，周依德，黄菲.经后腹腔镜肾囊肿去顶减压术的护理［J］.临床外科杂志，2003，8（11）：121－122.