人工股骨头置换术治疗老年股骨粗隆间骨折

胡俊祥

（山东省武城县人民医院骨科，山东 武城 253300）

随着现代医疗卫生事业的发展和人民生活水平的不断提高，人口逐渐老龄化。老年人股骨颈骨折的发生率日渐增多，在高龄人群中股骨粗隆间骨折的发生率也渐递增。由于患者大多为老年人，其体质差，多有骨质疏松，长期卧床易合并压疮，甚至伴有肺部感染等并发症，因此，治疗方法上应以手术创伤小、固定效果好，能及早下床活动为宜。以往多采取保守治疗，患肢行皮牵引或外固定后待其自然愈合[1]，近年来已被各种内固定术所取代，但因对适应证把握不严，内固定材料选材不当或者患者过早负重，导致某些大粗隆劈开粉碎性骨折无法通过内固定达到有效固定，导致手术失败。我院自2010年2月至2011年2月收治的老年股骨粗隆间骨折患者，采用人工股骨头置换术治疗老年股骨粗隆间骨折，取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我院2009年1月至2010年1月收治的60例老年股骨粗隆间骨折患者随机分为观察组和对照组各30例，观察组男12例，女18例，年龄48～71岁，平均67岁。致伤原因：跌倒致伤20例，车祸致伤5例，坠床跌伤5例；其中左髋8例，右髋12例；参照Evans分型法：Ⅲa 16例，Ⅲb 10例，Ⅳ 3例。所有患者伤前均合并不同程度的内科疾病，骨折合并有高血压17例，脑栓塞 2例，冠状动脉粥样硬化性心脏病5例，心电图出现异常1例，糖尿病2例；合并脑血管意外后遗症1例，合并老年性痴呆1例，合并慢性支气管炎1例；麻醉方式为：硬膜外麻醉12例，全麻18例。对照组男14例，女16例，年龄46～75岁，平均69岁；致伤原因：跌倒致伤18例，车祸致伤7例，坠床跌伤5例；其中左髋12例，右髋18例；参照Evans分型法：Ⅲa 15例，Ⅲb 10例，Ⅳ 5例；所有患者伤前均合并不同程度的内科疾病，骨折合并有高血压15例，脑栓塞3例，冠状动脉粥样硬化性心脏病2例，心电图出现异常2例，糖尿病3例，合并脑血管意外后遗症1例，合并老年性痴呆2例，合并慢性支气管炎2例；麻醉方式为：硬膜外麻醉10例，全麻20例。经过手术前评估，对血压、血糖等指标严格控制，术前注意心肺功能改善，在无绝对手术禁忌证时进行手术治疗。两组患者在性别、年龄、致伤原因、分型、合并症以及麻醉方式等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备

观察组给予患者人工股骨头置换术治疗，对照组给予患者动力髋螺钉内固定治疗，具体方法如下：患者入院后全面了解伤前健康情况，请内科会诊，积极治疗基础疾病，控制并发症，评价患者手术耐受力，对双侧髋关节进行X线片检查，明确骨折的类型，了解骨质情况。患肢行皮牵引或骨牵引3～5d，做凝血四项、心电图、血糖等各项辅助检查，术前常规备血，术前1d及术前2h行预防性抗生素治疗。

1.2.2 术中操作

上述所有患者麻醉方法为腰麻或持续硬膜外麻醉，待麻醉成功后，观察组给予患者仰卧位90°，取健侧卧位，行髋关节外侧改良Hardinge入路，手术切口全部为髋关节后外侧切口，切口长约15～20cm，沿臀大肌纤维及髂胫束纤维方向分开，切开关节囊，显露大转子，依次逐层切开，切断髋关节的外旋肌群，勿误伤坐骨神经，行T字切开关节囊，取出游离股骨头，暴露股骨粗隆间骨折端，取出股骨头，扩大髓腔，头臼匹配后，局部冲洗，用钢丝固定骨折块，若人工股骨头假体柄与髓腔有松动，应选择合适假体后将骨水泥均匀填充于随腔内，并植入假体。冲洗关节腔后仔细止血，然后冲洗关节腔，内置负压引流管后逐层缝合切口，放置硅胶管作负压吸引。

1.2.3 术后处理

术后对患者的生命体征进行严密监测，密切观察患者的引流量，并于术后常规应用抗生素1周，以预防感染，给予红细胞悬液、血浆等支持治疗，术后行皮肤牵引或穿矫形鞋，膝下垫软枕，用软枕抬高患肢于中立位，24h内拔除引流管，常规预防感染及合并症治疗，可给予广谱抗生素治疗3～7d，为了预防下肢深静脉血栓形成等合并症的发生，术后24h开始皮下注射低分子肝素钙预防下肢深静脉血栓形成，1天1次，连续7～10d，鼓励患者及时进行肌肉收缩的康复训练，行早期功能锻炼，术后可下地进行功能锻炼，l～2d后拔除引流管，术后第3天床边坐起活动，手术1周后，鼓励患者下床依靠步行器行走，在助行器辅助下或家人搀扶下训练缓慢行走，2周后训练扶双拐下地活动，以促使患者早日康复。

1.3 疗效评价标准

对上述所有患者均给予为期1年的定期随访，根据Harris评分标准进行疗效评定，优：患者日常行走正常，患处自觉没有疼痛感，关节活动度正常，评分为90～100分；良：患者日常行走基本正常，但患处自觉可有轻微疼痛感，关节活动度基本正常，评分为80～89分；可：患者日常行时，关节活动度缩小15°，可伴有跛行，患处自觉有疼痛感，评分为70～79分；差：患者日常行走跛行较为严重，患处自觉疼痛感较为严重，关节活动度缩小＞15°，评分低于70分。

1.4 观察指标

对上述所有患者均给予实验室检查，如血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、血型、血糖、凝血测定、胸片、心电图、心脏彩超、X线及CT等，并做好详细记录。

1.5 统计学分析

应用SPSS12.0软件对上述所有数据进行统计学分析。两组数据比较采用χ2检验，并以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

观察组优良率为100%，对照组优良率为73.33%，两组比较，差异具有显著性（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者的临床疗效比较

3 讨 论

随着老龄化社会的到来，我国医疗卫生事业取得了飞跃的发展，股骨粗隆间骨折中老年患者的比例越来越大。骨折后，如何使老年患者病情尽快恢复，降低和减少并发症的发生率和病死率，是骨科医师需要解决的一个难题[2]。随着内固定材料的不断更新及其设计形式的多样化，我们以往多采取传统的保守治疗方法，即采用持续皮牵引或骨牵引直至愈合，但患者需要长期卧床，易出现压疮等并发症及下肢外旋等畸形。并且，某些粉碎性骨折，尤其是大粗隆纵形劈开粉碎性骨折，内固定无法达到预期固定效果。人工股骨头置换术治疗后，3～7d便可离床进行适当活动，能让患者早期下床，尽早锻炼，避免因长期卧床导致的肺部、尿路感染及深静脉血栓形成等并发症的发生，对髋关节功能恢复起到促进作用，有利于改善心肺功能，提高患者生活质量，并且缩短了患者的住院时间，降低了患者的住院费用。在患者身体允许的情况下，只要无手术禁忌证，均应积极采取手术治疗，术前做好全面系统的检查和有效的内科治疗，宜早期施行人工股骨头置换术[3]，使患者能尽早下床活动。从目前的医疗技术水平来看，年龄已不再成为手术禁忌，对于老年股骨粗隆间骨折患者来说，采取内固定手术不仅手术时间长，而且还会出现出血过多、创伤较大，不易固定以及术后易出现钉板松动等并发症发生。因此，对于这类患者，尽量减少患者卧床时间，应首选简单有效的手术方法，从而有效预防各种并发症的发生。手术时，要严密观察血压变化，进行动态心电监护。人工股骨头置换术采取外侧改良Hardinge入路，具有早期负重行走、并发症少、恢复快等优点，手术中使用骨水泥技术，有利于人工关节获得早期稳定，且手术的时间、并发症、病死率均较为理想，但要严格把握手术指征。根据学者们认为，与全髋关节置换比较，半髋关节置换易出现髋臼软骨磨损和股骨头向髋臼中心突出移位，因此，学者们多主张行全髋关节置换术。但是也要注意，由于老年人本身血流缓慢、血管弹性差，手术后患者血栓形成概率高，因此，术后要采取积极预防措施，有效减少血栓发生率。根据上述研究表明，观察组优良率为100%，对照组优良率为73.33%，两组比较，差异具有显著性（P＜0.05）。综上所述，人工股骨头置换术治疗老年股骨粗隆间骨折具有住院时间短、并发症少、能够早期下床活动，骨愈合率高，术后康复良好等优点，适合高龄患者，尤其是中龄老年人股骨粗隆间粉碎性骨折患者中推广，是一种有效的临床治疗方法。

[1] 周树权.人工股骨头置换治疗高龄患者股骨转子间骨折的疗效观察[J].国际医药卫生导报,2010,18(20)：2486-2488.

[2] 杨立新,桑双进,林剑浩,等.骨水泥固定的双极人工股骨头置换治疗高龄股骨颈骨折的中期随访[J].中国矫形外科杂志,2009,17(18)：1368-1370.

[3] 夏远军,章莹,章凯,等.动力髋螺钉内阎定与人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折的疗效分析[J].中华创伤骨科杂志,2009,11(9)：895-896.