CAP临床路径管理在基层医院中的应用效果研究

申海燕 梁建忠

（广东省佛山市南海区第六人民医院内一科，广东 佛山 528248）

社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎[1]。抗生素时代，社区获得性肺炎仍然是威胁人类健康的常见和重要疾病。20世纪末WHO和美国的统计资料均显示，CAP在人口死亡顺位中居第6位，是感染性疾病的首位死因[2]，其作为一种高发病率、高医疗资源消耗和高病死率的疾病受到高度重视。为此，我国引入“临床路径管理”并于2010年开始在全国30个省份共计1383家医院的8292个临床科室开展了临床路径管理（Clinical Pathway，CP）试点工作。现就我院开展CAP临床路径管理工作前后的患者诊治资料进行回顾性分析，以评价CAP临床路径管理在基层医院的实施效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

我院于2010年7月开始开展CAP临床路径管理工作，选择开展临床路径管理工作前后以“肺炎”为第一诊断收住院的患者为研究对象，其中2010年1月至2010年6月按住院顺序每月抽取前10例共60例为对照组，2010年7月至12月为过渡期，不纳入分析，2011年1月至6月纳入临床路径且无变异完成的CAP患者共93例为研究组。

病例的选择符合中华医学会2006年社区获得性肺炎诊断和治疗指南[1]，其中：对照组入组标准：①第一诊断必须符合社区获得性肺炎诊断且CUBE-65评分为非重症；②当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的诊治；③由主管医师判断符合出院标准后出院。研究组入组标准即纳入临床路径管理且无变异顺利完成整个路径：①第一诊断必须符合社区获得性肺炎诊断且CUBE-65评分为非重症；②当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的诊治；③研究组排除标准：当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间需要特殊处理或者因其他疾病诊断导致社区获得性肺炎住院时间延长或住院费用增加时；因患者个人原因需提前出院而退出临床路径。

1.2 研究方法

采用回顾性分析的办法，调取两组患者的病历，统计各个患者住院天数、住院费用、药费、治疗效果，将结果输入EXCEL整理；调取患者出院时填写的满意度调查表计算患者满意度。该调查表为问卷调查表，内容包括对医护人员的态度、专业知识水平、治疗有效性、医院工作流程及软硬件设施共20个条目，每个条目设5个维度，包括很满意、基本满意、基本不满意、不满意及未涉及。得分计算方法为：很满意为1分，基本满意为0.9分，基本不满意0.5，不满意为0分，未涉及为0分（且不计入总条目数），满意度等于实际得分/总有效条目数×100%。

1.3 统计学方法

将所有数据导入SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料以（±s）表示，均数比较用t检验，P＞0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料

经统计，对照组患者60例，其中男性33例，女性27例，年龄（45.67±18.66）岁；研究组共有患者93例，其中男性43例，女性50例，年龄（50.68±17.51）岁。两组患者性别、年龄比较无显著性差异，具有可比性（P＞0.05）。

2.2 两组患者观测指标对比结果分析

表1 路径实施前后经济指标对比

表2 路径实施前后疗效及满意度对比

通过统计两组患者的住院天数、住院总费用、药费及药占比，可以看出，实施临床路径管理后，住院天数、住院总费用、药费及药占比均比实施前有明显下降，其中药占比下降达4.53个百分点，两组之间的差异具有明显的统计学差异（表1）。此外，通过两组之间治疗效果的对比，发现两组之间治愈率也有统计学差异，其中治疗组的治愈率达91.4%，明显高于对照组。患者对医疗服务的满意度则由对照组的91.91%升至95.16%，两组之间的差异也是很显著的（表2）。因此可以认为，实施临床路径管理后，可以在保证原有疗效的基础上，明显减少患者住院时间，降低住院费用和药物费用，且患者对医疗服务的满意度较前明显增高。

3 讨 论

临床路径是由医师、护士与其他专业人员针对特定的诊断或手术，所做的最适当的有顺序性和时间性的医疗计划，以缩短康复时间，减少资源浪费，是服务对象获得最佳的医疗服务质量[3]。与临床指南相比，临床路径细化了医疗过程，关注过程中的重点环节，注重对过程中无效行为的控制，具有高度的时效性。通过对社区获得性肺炎患者实施临床路径体现了以患者为中心，患者从中获益，通过护士向患者讲解临床路径表，让患者知道自己应该享受的医疗护理服务项目，事先了解诊疗的基本情况，知道何时可以出院，需要花费多少费用等，减少了患者的思想顾虑，以积极的心态配合治疗。同时，患者在接受治疗、护理和宣教中，既治愈或缓解了病情，还学到了预防保健知识，增强了患者的参与意识；增进了医护患间的沟通；保护了医患之间的合法权益；实现了患者对医护工作的有效监督[4]。因此，通过实施临床路径，患者及家属具体了解了诊疗的详细过程及时间安排，使患者积极配合，促进了医患之间的交流和沟通，满足了患者的知情权，从而使医院的医疗服务质量得到不断的提高。

实践证明，在三级医院实施临床路径管理后可明显缩短相同病况患者平均住院日及减少住院费用，加强医护患合作，提高了患者满意度，且促进了医疗服务的持续改进，保障医疗安全，减少医疗纠纷[5-7]。但是实际上，有相当一部分的社区获得性肺炎患者是在基层医院治疗的。相对于三级医院，基层医院技术水平偏低、设备条件较差，患者的经济压力较大，文化程度偏低。那么，在基层医院实施CAP临床路径管理后的情况又是怎么样呢？陈奕翩等[8]通过对基层医院实施CAP临床路径管理前后的患者诊治情况对比发现，路径实施后，患者因为得到规范的诊疗以及疗程的保证，导致实施临床路径后平均住院日较实施前延长，平均住院费用实施前后无明显变化，但平均药费较前明显减少，与三级医院出现了不同的结果。

本院同样为基层医院，2011年6月通过广东省二甲医院的评审。本研究采用了本院实施临床路径前后相同季节就诊患者的资料进行分析，得到了与三级医院研究相似的结果[5]，平均住院天数、平均药费及药占比均有明显下降，且疗效及患者满意度无下降，只不过住院天数、住院费用及药费等数值均明显低于三级医院，这与韩丹丹[9]的研究结果相一致。他们[9,10]认为，同样的疾病，好转率无统计学差异的情况下，三级医院的医药费用明显高于二级医院是由于三级医院作为科研、教学及医疗一体的医疗组织，在治病过程中存在很大的沉没成本，而这部分沉没成本又没有国家财政的支持补偿，就转化为病种医药费用。因此，通过本研究的数据，我们应该意识到合理利用医疗资源，首先就是要做到合理收治患者，对患者来说，小病常见病，基层医院完全有能力治疗的时候，没有必要到三级医院去治疗；对卫生行政及医疗工作者来说，如果把三级综合型医院的更高级别更优质的医疗资源用在常见病的诊疗上是对医疗资源的极大浪费。因此，完善不同级别医院之间的互相转诊制度，可以一定程度上实现医疗资源的合理利用。

总之，通过对基层医院实施CAP临床路径管理工作前后的患者诊治资料的分析，证实了实施临床路径管理后，规范了社区获得性肺炎患者的诊疗，既可保证疗效及患者满意度，又可以一定程度上减少平均住院天数，减少住院费用，促进医疗资源的合理利用，是值得在基层医院推广的工作模式。

[1] 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,2006,29(6)：651-655.

[2] 何礼贤,陈雪华.社区获得性肺炎病原谱构成及初始经验性抗菌药物应用的争议[J].中国实用内科杂志,2007,27(2)：110-113.

[3] 吴袁剑云,俞云,英立平.临床路径实施手册[M].北京：北京医科大学出版社,2002.

[4] 马集云,吴燕子,蔡艳,等.临床路径在单病种管理中的应用[J].中国病案,2008(2)：22-24.

[5] 吴瑞明,袁为群.临床路径在社区获得性肺炎患者护理中的应用[J].贵州医药,2010,34(11)：1055-1056.

[6] 赵希平,余丽君.临床路径的应用效果和存在的问题[J].中国医院管理,2010,18(2)：38-39.

[7] 邓玉宏,王忠,马利,等.实施临床路径的意义及其应用现状[J].中国抗生素杂志,2008,33(12)：714-716.

[8] 陈奕翩,雷元金,李贵林,等.社区获得性肺炎临床路径管理在基层医院的实施效果分析[J].海南医学,2011,22(14)：12-14.

[9] 韩丹丹.二级医院和三级医院单病种管理实施效果的比较研究[J].卫生软科学,2011,25(6)：430-432.

[10] 胡登利.从单病种医疗费用分析谈医疗卫生改革[J].中国卫生事业管理,2002,(11)：654-655.