呼吸机相关性肺炎的临床特点及护理干预

曹蘋蘋

呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是病原微生物污染呼吸机治疗造成的医院获得性感染。随着重症监护病房(ICU)的建立于机械通气的逐渐普及VAP在临床日渐增多，是机械通气患者治疗过程中的严重并发症，也是ICU患者院内感染的主要原因。据有关报道，VAP的发生率为21% ～77%，病死率为20% ～71%［1］。本文就 VAP的临床特点及护理干预措施进行分析，以期能够降低VAP的临床发生率，报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院自2009年3月至2010年2月收治的机械通气患者90例随机分为干预组和对照组各45例，两组患者均符合机械通气的适应证，且排除严重感染、糖尿病、心肌梗死等患者。干预组45例患者男26例，女19例;年龄26～81岁，平均59.8岁;心力衰竭15例，COPD呼吸衰竭12例，急性药物中毒10例，其他8例。对照组45例患者男29例，女16例;年龄28～76岁，平均58.3岁;心力衰竭16例，COPD呼吸衰竭13例，急性药物中毒9例，其他7例。两组患者年龄、性别、基础疾病等各方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 90例患者经鼻气管插管78例，经口气管插管12例。干预组患者在施行机械通气期间给予护理干预，对照组无任何干预措施。观察并记录两组患者机械通气时间及VAP的发生率。

1.3 统计学方法 本组数据采用SPSS 15.0统计学软件进行处理，计量资料采用±s表示，组间进行t检验，计数资料采用χ2检验，均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者机械通气时间及VAP的发生率比较，见表1。

表1 两组患者机械通气时间及VAP的发生率比较

由表1可以看出，两组患者机械通气时间比较(t=9.325，P＜0.01)，差异具有统计学意义;两组患者VAP发生率比较(χ2=15.412，P＜0.01)，差异具有统计学意义。

3 临床特点及护理干预

3.1 临床特点 VAP除了在病原体分布和流行学特征上与社区肺炎有显著不同外，在临床上两者亦有明显差别。由于严重基础疾病、免疫状态低下及治疗措施(药物、机械通气等)千扰等，临床表现常常很不典型，临床症状变化不定，起病较隐匿，发热和呼吸道症状常不典型。可以仅表现为紫绀加重、气道阻力上升或肺顺应性下降等。但也有部分患者突发起病，呈暴发进程，使原已处于呼吸衰竭状态的患者的病程迅速演进且难以逆转。X线表现多变，可以无异常发现。VAP极易并发肺损伤(包括气压伤)、左心衰竭、肺栓塞等［2］。VAP治疗包括抗感染治疗、支持治疗、免疫治疗、痰液引流等综合措施。成功的治疗取决于感染病原体种类、宿主免疫功能状态、基础疾病种类及严重程度、抗感染治疗的选择。其中抗感染治疗最为重要。

3.2 护理干预 ①有效洗手:强调检查、操作和护理前后用肥皂水洗手，尤其是机械通气过程中，每次接触呼吸道分泌物后应认真执行洗手制度，防止病原体从医患接触中传播。②气道管理:气管插管时要快速、准确，执行无菌操作，经口插管污染较少。拍背吸痰及气管内吸引应两人配合，操作者戴口罩及无菌手套，吸痰时避免气道机械性损伤，吸痰管一次性使用，吸痰杯及浸泡液每日更换1次。呼吸机、吸引器和超雾器的管道、接头、储水缸用2%戊二醛浸泡30～60 min后用蒸馏水冲洗晾干备用。定期更换呼吸机管道，常规引流呼吸机管道内凝水。应用带细菌滤过器的超雾器和加温湿化缸，其内蒸馏水每日更换1次，最好应用不产生内凝水的湿化器(如热湿化交换器)。③口腔护理干预:每日用生理盐水和2%碳酸氢钠为患者清洁口腔2～3次，采用半坐卧位，避免胃过度扩张，避免常规预防性应用制酸药，预防高危患者的应激性溃疡发生。选择性消化道清洁剂的应用预防VAP，用药方案:①头孢噻肟静脉滴注4～5 d，同时用多粘菌素E、两性霉素B和妥布霉素或诺氟沙星，口腔清洗及肠道用药。②氧氟沙星静脉用药4 d，配合口咽清洗及肠道给氧氟沙星和两性霉素B［3］。④全身状态护理干预:预防性应用免疫球蛋白，中性粒细胞减少者可预防性应用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)，注意患者的饮食调整，每日给予足够的热量、蛋白质和维生素，记录每日液体入量，稳定机体内环境和器官功能。⑤全身活动护理干预:患者的活动受限也可以导致VAP。在不能活动的患者，分泌物和黏液更容易积聚，分泌物更难排出，总的肺功能下降。即使一些简单的增加患者活动的措施，如变更体位等也对预防VAP具有重要价值。本组患者给予呼吸锻炼，如腹式呼吸、缩唇呼吸灯，要求患者每日坚持3～5次练习，每次5～10 min。实践证明，长期呼吸训练可以促进呼吸肌功能改善，对预防VAP有一定作用。

［1］ 邹友富，邓春．新生儿呼吸机相关性肺炎危险因素及病原菌状况分析．重庆医科大学学报，2010，15(10):178-179．

［2］ 陈丽调，马会兰．重视口咽部护理对预防呼吸机相关性肺炎的临床体会．护理实践与研究，2011，8(1):63-64．

［3］ 李彦平，韩新宏，采取不同吸痰方式对呼吸机相关性肺炎的影响．护理实践与研究，2011，16(1):197-198．