优化村级卫生人力资源配置的对策——基于北京市M县的实地观察研究*

孙咏莉，吕兆丰，王晓燕，彭迎春，高 清，汉业旭，王 玉

(首都医科大学卫生管理与教育学院/首都卫生管理与政策研究基地，北京 100069，yonglisun.11@163.com)

村卫生室是我国农村地区“县－乡－村”三级医疗卫生服务网络中最基层的卫生机构，是农村居民享受医疗卫生服务的网底。本文通过调查北京M县的27名村医及108位村民，对其所在村落村级卫生机构人力资源配置中现存的问题提出针对性的建议，希望为相关部门制定政策时提供一些参考依据。

1 从文化共同体中选择适宜的村医接班人

嵌入在社会圈子中的个体成员，往往与圈子里的其他成员具有同质性的特征，他们拥有同样的地方性知识，需要整个社会群体成员的情感与支持。[1]卫生机构越往基层，越具有公共服务的特征，越需要卫生服务人员能够融入当地的社会文化生活中去。村医的生活环境、村医的社会网络、对村医的道德要求都影响着农村卫生人力资源配置。在这种社会文化背景下，村卫生室成为村里不可或缺的一个组成要素。在这种文化下土生土长的村里人作为村医接班人，更有利于其提供医疗卫生服务。

在村医人选的来源方面，27位村医中有15人表示最好是从本村选派一些热爱医学的高中毕业生，由国家负担费用，派其到正规医学院校定向培养几年，然后回村当村医。他们认为，选择本村人做村医优势很多，一是除了做村医的收入外，在村里还有地或者其他营生，能够比较安心地为村民提供服务;二是本村人对当地的情况比较了解，与村民彼此熟悉，信任度比较高，能够更好地为村民提供医疗卫生服务;三是本村人家就在村中，工作时间比较灵活，能够随时出诊。综合本次调查的管理者、村医和村民三方意见，他们对未来的村医接班人提出了共同要求:希望将来的村医来自于本村，最好具有大专以上学历，在医学专业院校接受系统医学教育培训，以确保村医具有较高的理论水平及临床操作技能。此外，还应该有较高的医德，要有责任心，比较踏实，能够真心实意地为村民解除病痛。

在社会交换中，关系的持久和稳定是很重要的。[2]22以村医的随礼情况为例，27 位村医中，有 18 人表示，亲朋、邻里之间随礼是一种正常的礼尚往来，是维系关系的一种必要途径，有助于增进彼此间的感情。作为村里精英的村医，他们一方面积极参与村里组织的公共活动;另一方面又提供村民所需的卫生服务，承担起维护村里卫生秩序和功能的公共责任。他们熟知乡民社会固有的文化习俗，人们在日常的社会交往中运用的那些乡民社会固有的诸如习惯、规矩和礼仪等的日常交际技巧。无论以何种方式存在，它们都包含着一系列人们所熟悉和认同的基本原则，并在实际生活中规范着人们的行为。[3]而外来人员往往是无法参透其中的奥秘，融入当地的社会文化中去。

2 以明确“亦医亦农”身份为核心，切实解决村医诉求

2.1 降低准入门槛

目前摆在村医面前的一道难题是准入门槛太高，有的村医想让家人接手卫生室工作，接自己的班，但因其家人无法考取执业医师资格或执业助理医师资格，而不能从事村医这一职业。一些村医认为，执业助理医师考试的内容和村医的实际工作内容并不相符，因为在农村看病不像大医院分的特别细，它主要是解决一些小伤小病。另外，村民受教育水平一般都较低，他们很难通过执业助理医师考试，所以应该降低村医准入标准。

部分长期从事农村医疗卫生工作的乡村医生未能获取执业资格，这是一个制度与现实之间的博弈和矛盾。因此，放宽乡村医生从业标准，降低准入门槛，采取适当的考核方法，成为目前较为可行的办法。建议将面向这部分人的资格考试权和准入权下放给各区县，让各地根据自身情况，因地制宜地制订各自的考试考核和准入办法，逐步使这部分人获取从事乡村医疗卫生工作的合法身份。

2.2 提高村医待遇

社会结构中的任何一个群体都在寻求一个能够维护自己利益的体系，[1]村医群体也不例外。20世纪80年代以后，随着我国农村经济体制的变革，农村的社会经济环境发生了重大的变化，乡村医生的报酬机制发生了根本性的变化，但乡村医生的职能并没有改变，乡村医生制度依然呈现出巨大的生命力。作为农村卫生人力资源的重要组成部分，乡村医生队伍在不断萎缩，待遇过低是主要因素。[4]村医们感到在这种医疗体制下付出过多而报酬过少。很多村医都反映其自身的待遇有待改善，包括各级政府每月对村医的补助和退休后的养老金等，如G镇H村村医说:“村医的待遇应该提高，按目前的市场价格，一个月不应该少于1500元”;G镇B村村医认为:“村医应该实行绩效工资而不是固定工资”。这是调查中村医们对自身待遇的期望，数据提醒我们，在深化医改中不能忽视乡村医生在提高收入待遇和养老保障等方面的合理诉求。在基本医疗收入之外，乡村医生获得报酬的另一个途径是提供公共卫生服务的政府补贴。建议这种补贴以服务人口的数量进行计算，以1000人为基线，确定一个补助的标准，多劳多得，提高乡村医生补助金额。

2.3 明确村医“亦医亦农”身份

村卫生室是农民就医、享受医保补偿的第一站，但由于失去集体经济的支持，近年来村卫生室的功能与作用不断弱化，乡村医生弃医转岗现象比较严重。[5]鉴于目前村医身份定位模糊不清的现实，明确村医在社会结构中的身份定位，赋予他们更多的价值资源，有助于村医队伍的建设和稳定。[2]170，22

为了确保村医的来源充足、队伍稳定、质量合格，需要关注本次调查中村医们提出的诉求，解决包括村医的身份定位、薪酬分配、考核评价等制度。应该明确村医“亦医亦农”的身份定位，确保他们拥有稳定的收入来源，在村中拥有较高的社会地位。

3 充分挖掘村医的“守门人”作用

为了达到“小病不出村，大病不出乡，重病不出县”的人人享有就医权的目标，落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出的“大力发展农村医疗卫生服务体系。进一步健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络”的要求。村卫生室承担着行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作。观察中我们注意到，多数村民患病后首选到村卫生室就医或购药，村卫生室成为事实上的卫生服务“守门人”。因此，扭转目前村级卫生人力资源配置不合理的现状是当务之急。

个人选择的就医行为，很大程度上受客观因素的制约，如病情、经济、交通和技术等多种因素的影响，尤其是病情因素。因为疾病发展的不确定性，假如错过了最佳治疗时机，可能会导致错失治疗机会。因此，医疗卫生主管部门需明确何为“一般疾病”，并能够保证村医不但有能力进行一般疾病的诊治，也有途径将需要上级医院治疗的病人进行转诊，不贻误患者病情，才有可能让村民充分信任村级医疗卫生机构，养成新的就医习惯。

为了保证医疗服务的可及性，满足病人的需要，可以说，卫生人力资源的数量和质量，从一定程度上影响着患者的就医习惯。足够数量的高质量“守门人”是村民养成新就医习惯的必要前提。[6]为了保证有足够数量和优质的乡村医生，需要加强针对村医的教育与培训，提高其业务水平和服务水平。

4 运用道德的力量约束村医个人行为

从本次观察数据来看，27位村医对于医患关系本质的认识，排在第一位的为诊疗关系，排在第二位的为道德关系，排在第三位的为邻里关系，其他依次为经济关系、亲戚关系和法律关系(见表1)。道德关系成为村医和村民交往互动的一种重要关系。

表1 三个乡镇村医对医患关系本质认识的综合排序结果(加权求和法)

同时，村民对村医不仅仅局限于在医疗技术方面进行评价，更多的是从村医的为人和信誉上进行评价。可见道德在乡村社会起着重要的作用。运用道德的力量约束村医的个人行为，在乡村社会中一直持续存在。

4.1 道德自律

27位村医中，多数人(23人)表示，在多年的从医经历中，有一些令自己感到职业荣耀的事例。一种情况是村医自己有所专长，采用中医或西医的方式使一些在其他医院久治不愈的疑难杂症患者以较少的花费治愈疾病;或是对于一些危急重症患者，因村医在其被送至医院前采取了及时、得当的救治措施，而挽救了患者的生命，因而有一种执业荣耀感;最常见的情况是村医能够做到在患者需要时随叫随到，风雨无阻地出诊为患者解除病痛，因而有一种成就感。

执业荣耀感和职业成就感是促进个人职业发展、提升个人服务水平的一种自发的动力。培养村医的成就感和荣耀感是一种重要的激励机制，对调动和提高村医的服务积极性，对个别村医不良行为的转变都能起到催化剂的作用。培养村医的成就感和荣耀感有多种途径和方法，运用道德楷模的力量是常用手段之一。可在村医培训过程中讲述一些医德高尚的医生的事迹或村医身边的事例，增加村医的职业自豪感，使他们更好地为村民提供医疗卫生服务。

4.2 道德他律

一个群体的集体声望可以定义为，群体中有名声的个体行动者的数量和他们被其他群体所认可的程度。个体行动者在社会群体中的名声促进了社会群体的集体声望。村医的个人行为可能会被定义为村医这一群体的行为。村医作为一直坚守在农村卫生网底的“守门员”，承担着维护村民健康的职责。村医和村民生活在同一个生活圈层中，村医工作和生活中的方方面面都受到村民的评价，这些评价包括村医的职业道德、婚姻家庭道德和社会公德三个领域。在村落社会里，彼此之间低头不见抬头见，舆论的传播是快速而且广泛的。像调查中部分村医出现的药品质量问题以及个人生活问题，都会有村民通过闲聊的方式传播给村里其他人，类似的社会舆论会影响和制约村医的个人行为，这正是封闭的熟人社会里道德压力的结果。村医与村民普遍存在一定的亲缘关系或地缘关系，出于这种考虑，村医不得不思量作出不道德行为之后来自村里人的道德谴责，这使得村医群体不得不恪守医德，积累集体声望。这些熟人社会里的农村人情规则将继续发挥作用，从侧面规范着村医的个人行为。

[1] 费孝通.乡土中国[M].北京:三联书店，1948:21－23.

[2] 皮埃尔·布迪厄.实践理性——关于行为理论[M].谭立德，译.北京:三联书店，2007.

[3] 安东尼·吉登斯.社会的构成[M].上海:三联书店，1998:19.

[4] 刘吉成，崔光成，王丽敏，等.[J].中国高等医学教育，2010，(4):21 －22，48.

[5] 王晓燕，吕兆丰，彭迎春，等.对农村医疗卫生服务网底的伦理困惑研究——基于北京市H区的实地观察分析[J].中国医学伦理学，2010，23(5):63－65.

[6] 刘朝杰.双向转诊机制的实现[J].中国全科医学，2006，9(15):1221 －1223.