前路及后路病灶清除术治疗腰椎结核的疗效比较分析

李硕夫 黄象望 刘向阳 肖 晟 刘宏哲 沈雄杰

1.南华大学医学院，湖南衡阳 421001；2.湖南省人民医院，湖南长沙 410005

骨与关节结核对患者的生活质量造成了很大的影响，危害性大，致残率高。随着人们日常生活条件的改善和抗结核治疗的正规化，结核的发病率明显下降，但脊柱结核的发病率却呈上升趋势，脊柱结核占全身骨结核的50%以上，其中又以腰椎的发病率最高[1-2]。脊柱结核最严重的并发症即脊柱畸形及神经受损，且脊柱结核容易复发，临床治疗棘手。脊柱结核治疗多倾向于切开减压引流、植骨内固定，以清除病灶、重建脊柱力线。既往认为前路经腹腔进入，有损伤腹腔脏器、大血管及神经等并发症，手术治疗多选用后路进行加压植骨内固定术。目前，经前路治疗腰椎结核的术式已经被广泛报道，本文就前路及后路病灶清除术治疗腰椎结核特点作一总结，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2006年1月～2009年12月收治的腰椎结核患者共62例，其中，男33例，女29例；年龄23～69岁，平均56.4岁；单椎体节段结核18例，两个椎体节段结核32例，三个椎体节段及以上12例；所有患者均有不同程度的下腰部疼痛、酸胀或下坠感，合并间歇性跛行及单侧或双侧下肢放射痛28例；病程3个月～4年，平均2.6年。随机分成两组，即前入路组（31例）和后入路组（31例），术前均常规行腰椎正侧位、过伸、过屈位X线片检查，腰椎CT检查，部分行MRI检查。两组的一般资料，如性别、年龄、影像检查等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均经系统抗结核治疗，待结核中毒症状减轻、低热消失或体温下降，可以择期行手术治疗。对于合并巨大脓肿者术前予以穿刺引流，截瘫进行性加重的患者，可尽早进行减压手术。手术采用连续硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉，后路采用俯卧位，腰椎后正中入路，逐层切开分离肌肉筋膜，充分显露病椎棘突、椎板、双侧横突，打开椎板，经椎管或椎弓根清理病灶，行椎体间或椎板间植骨。前路采用仰卧位或侧卧位，腹膜外入路，逐层游离至病椎进行病灶清除。前后入路均应显露病变节段及相邻健康节段，彻底清除病灶处脓液、肉芽组织、死骨、残留的间盘及硬化骨，脓腔内亦必须反复搔刮直至病变彻底清除，用3%双氧水、等渗盐水反复加压冲洗。清理彻底后植骨。后路采用钉棒系统固定，前路采用前路钢板固定，对于椎体摘除者加钛笼植骨固定，两组植骨均采用自体髂骨植骨。术后观察生命体征的变化及引流量，密切注意双下肢的感觉及运动状况，适时拔管，术后继续抗结核治疗，定期复查肝肾功能。

1.3 观察项目与评价方法

术前、术后及最终随访时常规拍摄等比例腰椎正、侧位X线片。分别比较手术时间、出血量、住院时间、术后1个月及3个月的血沉（ESR）。脊柱力线采用cobb角测量法[3]评价。骨性融合标准采用Suk标准[4]判断，已融合：融合区有连续的骨小梁；未融合：融合区未见连续骨小梁，可见间隙。如果X线片难以分辨，加行CT检查以鉴别。

1.4 统计学方法

应用统计软件SPSS 13.0 进行统计分析，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，组间两样本比较应用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间、出血量、住院时间、术后1个月及3个月ESR比较

两组病例的手术时间、住院时间、术后1个月的比较无差异，前入路组的出血量、术后3个月的ESR优于后入路组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术时间、出血量、住院时间、术后1个月及3个月 ESR比较（±s）

表1 两组手术时间、出血量、住院时间、术后1个月及3个月 ESR比较（±s）

组别例数 手术时间（min）出血量（mL）住院时间（d）术后 ESR（mm/h）1个月 3个月前入路组后入路组t值P值31 31 128.3 ±3.8 129.3 ±2.6 1.209 0.231 823.3 ±3.2 1021.0 ±5.2 180.281 0.000 23.3 ±3.2 22.0 ±5.4 1.153 0.253 28.2 ±2.6 28.8 ±3.0 0.841 0.403 12.2 ±1.8 22.2 ±2.9 16.312 0.000

2.2 比较两组cobb角、骨融合及术后复发情况

比较两组术前及术后3、12个月cobb角变化，6个月及12个月骨融合例数，术后结核复发病例数，其中，术后12个月前入路组cobb角及结核复发例数优于后入路组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。 见表2。

表2 两组 cobb角、骨融合及复发情况比较（±s）

表2 两组 cobb角、骨融合及复发情况比较（±s）

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3 讨论

腰椎结核由于发病率高、并发症多、致残致畸高等特点，一直受到医务人员重视。这是因为脊柱结核多发生于负重大、活动多、易遭受慢性劳损的部位，且血运丰富，血流速度慢，结核杆菌易于滞留椎体骨松质间隙[5-7]。脊柱结核早期以椎前软组织肿胀、椎体内较小的溶骨性、虫蚀状改变，可侵蚀椎间盘病变，后期出现严重的椎体破坏，即后凸畸形，俗称“龟背”。大量椎旁肌间隙冷脓肿形成后，侵蚀神经根，破坏了脊柱稳定性，极易造成脊髓压迫形成神经症状。据统计脊柱结核占骨关节结核的50%～75%[8]，且以青壮年居多。手术病灶清除是治疗脊柱结核的主要方法，但术后有相当的复发率，文献报道可高达25%，部分患者还可能有截瘫的可能[9]。可见，脊柱结核具有难治性及易复发性的特点，探讨如何治疗腰椎结核、防止术后并发症及术后复发，有较大临床意义。

总的来说，腰椎结核手术治疗方法经历了单纯病灶清除、病灶清除+植骨融合、病灶清除+植骨融合+内固定术的过程。在这个过程中，逐步在病灶清除术的同时重建术后脊柱稳定性，避免了植入骨块断裂、吸收、假关节形成、矫正角度丢失等问题。目前，脊柱结核手术治疗原则已基本达成共识[10-11]：彻底清除病灶、解除脊髓压迫、矫正后凸畸形和重建脊柱稳定性。对于如何选择前后入路各家报道不一致。本研究对比了腰椎结核前后入路手术，发现前入路手术出血量更少，这和以往观点不一样，原因可能与前入路是经腹膜外间隙进入，对小血管损伤更少，因此出血更少。另外一点，前入路可能损伤腹部大血管，造成大出血，甚至危及生命，手术技巧娴熟可避免。随访中发现，前入路组ESR下降速度更快，植骨融合效果更好，矫正角度丢失更小，术后复发率更小。分析原因可能是前入路是椎体间植入，植骨效果更好，且前入路没有损伤脊柱中后柱力线，保护了脊柱稳定性，矫正角度丢失相对较小。前入路对于病椎暴露更彻底，病灶清除更彻底，避免了病灶残留，降低了复发率。

本组研究结果表明，对于腰椎结核，前入路腰椎结核病灶清除+植骨融合+前路钢板内固定术有出血少、术后恢复快、矫正角度丢失少、植骨融合快、复发率小等特点。前入路局限性在于椎板减压操作不方便，下腰椎近骶椎段靠近盆腔内大血管，内固定物置入存在一定的困难和风险。能采用前入路手术应尽量选择前入路，且腰椎结核绝大多数为椎体结核，椎板、棘突、关节突和横突结核极少见，因此，前入路手术在腰椎结核治疗中应用更广泛，应用价值更好。

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