乙状窦前迷路后入路中岩斜区应用解剖研究

张健 书国伟 费智敏

中岩斜区定义为桥脑前外侧区域，上界中脑桥脑沟，下界桥延沟，外界颞骨岩部后部和桥脑小脑角池内结构。该区域重要神经血管结构：三叉神经（Ⅴ）、外展神经（Ⅵ）、面听神经（Ⅶ、Ⅷ）、岩静脉、基底动脉（BA）及小脑前下动脉（AICA）。该区域肿瘤向上可至天幕裂孔，向外可达桥脑小脑角，向下可及后组脑神经。乙状窦前迷路后入路能以最短距离到达该区域，为手术提供广阔视角。本组在尸头上模拟乙状窦前迷路后入路，在显微镜下观察中岩斜区解剖结构，对重要血管神经进行测量研究，观察相互毗邻关系。

1 材料与方法

1.1 研究对象 10例（20侧）经10%甲醛固定并血管经彩色乳胶灌注的国人成人尸头。设备及器械：手术显微镜（镇江中天LZJ-4D），开颅及显微手术器械，不锈钢头架，电动磨钻，游标卡尺（精确到0.02 mm），量角器（精确到 0.1°），圆规，佳能 S3 数码相机。

1.2 方法 在尸头上模拟乙状窦前迷路后入路，在显微镜下观察该入路到达中岩斜区的解剖结构，观察相互毗邻关系，测量该区域神经长度、出颅部至正中矢状面距离、与矢状面角度。

2 结果

2.1 与中岩斜区相关脑神经

2.1.1 三叉神经 出桥臂向前外上行，越过岩尖后向前下行，与周围硬脑膜和蛛网膜共同形成Meckel's囊，位于颈内动脉岩部内侧上方三叉神经压迹中，其三个分支参与海绵窦外侧壁组成。磨除三叉神经节外下方颞骨岩尖骨质后，三叉神经可向下、向外移动。长度 （桥臂出脑处至岩尖）11.40～18.06 mm，平均（13.82±1.84） mm；岩尖部至正中矢状面距离 10.02～15.12 mm，平均（12.90±2.02）mm； 与矢状面角度 14.2°～24.7°，平均（19.1°±8.0°）。

2.1.2 外展神经 出桥延沟，在桥前池中沿斜坡上行，经Dorello管入海绵窦。在Dorello管处位于岩尖内侧岩斜裂处。Dorello管上方有蝶岩韧带，是辨别外展神经的标志。磨除岩尖部骨质时，内侧为Dorello管所限。长度 （桥延沟出脑处至岩尖）13.80～21.06 mm，平均（16.86±3.22） mm；岩尖部至正中矢状面距离 8.92～11.90 mm，平均（10.04±1.78） mm； 与矢状面角度 21.3°～27.3°，平均（25.6°±12.6°）。

2.1.3 面听神经 从桥脑侧方出桥延沟向上外行，经内耳门入内耳道。长度（桥延沟出脑处至内耳门）11.26～20.12 mm，平均（14.84±2.30） mm；内耳门部至正中矢状面距离 22.12～23.24 mm，平均（23.88±2.90） mm；矢状面角度分 65.0°～78.6°，平均（70.2°±5.5°）。

2.2 与中岩斜区相关血管

2.2.1 岩静脉 位于内听道上嵴上方、三叉神经根外侧，注入岩上窦。本组岩静脉见于所有标本，恒定出现在三叉神经根周围，17侧位于三叉神经根背外侧，3侧位于三叉神经根背侧，在内耳道上方以45°角入岩上窦。

2.2.2 AICA及其穿支 AICA起始于基底动脉下1/3段，与基底动脉向下成45°角，多为1支，本组有1侧AICA缺如，该侧存在2支小脑上动脉。在滑车神经下、三叉神经上行走于桥小脑角池中，后向外侧斜行穿越外展神经外侧。在小脑中脚处形成桥臂袢，至绒球外上方弯向下内侧形成一个凸向外的内耳道袢，同时在此处发出内听动脉供应面听神经，如不形成袢则直接发出内听动脉，内听动脉亦可直接起始于BA。在本组由AICA发出内听动脉者有18侧，基底动脉直接发出者2侧。此处AICA活动度小（内听动脉限制），且发出小分支走行于面听神经之间。最后分为内、外侧支分布于小脑腹侧和前外侧部。桥脑外侧区域有2～5支直干型穿支供应面听神经附近桥臂、面听神经、小脑绒球和附近小脑。小脑皮质处有2～3个大分支发出小穿支供应小脑前下和外侧。

2.2.3 BA及其穿支 BA起点位于桥延沟处，由双侧椎动脉汇合而成。BA起点一般位于桥延沟上方，偶有低于桥延沟者，本组1侧。BA行程多位于桥脑腹侧中线，偶有在桥脑偏一侧或迂曲走行，本组2侧。BA行程中由两侧依次发出AICA、SCA和PCA，由背侧和两侧发出9～15支穿支，供应桥脑腹侧和外侧。BA头端多位于脚间窝，偶有上达乳头体，本组2侧。

2.3 血管与神经间关系

2.3.1 AICA与三叉神经（Ⅴ） AICA于Ⅴ背侧，本组2侧；AICA于Ⅴ腹侧形成袢状结构向上挤压Ⅴ，本组2侧。

2.3.2 AICA与外展神经（Ⅵ） AICA大多走行于Ⅵ背侧，本组仅1侧走行于Ⅵ腹侧。

图1 A：AICA走行于于Ⅴ背侧；B：AICA走行于Ⅴ腹侧、Ⅵ背侧并形成袢；C：AICA走行于Ⅶ、Ⅷ之间并发出内听动脉

2.3.3 AICA 与面听神经（Ⅶ、Ⅷ） 共有 4种关系：①AICA在面听神经处形成袢，环绕面听神经，血管位于面听神经背侧，本组仅1侧；②AICA穿行于面听神经间，本组14侧；③AICA行于面听神经腹侧并压于面听神经根上，本组3侧；④AICA行于面听神经背侧，本组2侧。

3 讨论

中岩斜区占位病灶向上可穿天幕裂孔至幕上，向外可达桥小脑角区，向下可及后组脑神经。乙状窦前迷路后入路可显露中岩斜区重要神经血管结构，结扎切断岩上窦后向内剪开小脑幕直至游离缘还可显露幕上区及脑干前外侧结构。本组所示该区神经血管走行和毗邻关系及数据可为提高该区手术安全度和成功率提供参考。

岩静脉与三叉神经关系恒定，本组17侧位于三叉神经背外侧，3侧位于三叉神经背侧，可作为识别三叉神经标志。主干短，向下外方伸延，在内耳道上方以45°角入岩上窦，牵拉小脑时易拉断岩静脉［1，2］。三叉神经长度、岩尖部至正中矢状面距离、与矢状面角度均小于面听神经，尤其是与矢状面角度，三叉神经明显小于面听神经（三叉神经较为平行于矢状面，面听神经与矢状面成角大），可作为鉴别标志。磨除三叉神经节外下方颞骨岩尖骨质后，三叉神经可向下、向外移动，这有利于暴露岩斜区和海绵窦后部。外展神经出桥岩沟后沿斜坡上行，故其长度最大，岩尖部至正中矢状面距离最小，提示最接近中线，该区域手术接近斜坡中线时因注意外展神经保护。

AICA与面听神经关系密切，最多见为AICA在面听神经不同部位穿过 （本组14侧），其次为AICA位于面神经根背或腹侧（本组5侧），再次为呈袢状围绕面听神经（本组1侧），且均与面听神经直接接触，此为血管压迫致面肌痉挛的主要原因。内听动脉为AICA经过内听孔处发出（本组18侧），亦可直接起源于基底动脉（本组2侧）。由于内听动脉限制，此处AICA活动度小，且发出小穿支走行于面听神经之间，当牵拉面听神经或AICA时容易损伤小穿支［2，3］。

BA头端大多位于脚间窝，较少可上达乳头体（高位，本组2侧）。由于单一中颅窝入路很难暴露高位BA头端，故BA顶端动脉瘤及大脑后动脉P1段及P1～P2段结合部动脉瘤，术前明确BA头端位置十分重要（术前脑血管造影明确BA头端超出鞍背应高度怀疑）［4］。

AICA和BA在脑干前外侧均有较多穿支供应脑干，它们可被此区肿瘤推移或与肿瘤粘连。若推移则应尽可能游离保护穿支并全切除肿瘤；若粘连则应部分切除肿瘤，而应尽量保留穿支以避免术后脑干缺血［3］。

乙状窦前迷路后入路显露中岩斜区优点［1，3］：小脑、颞叶牵拉少；至斜坡距离较颞下入路缩短；视野可直达脑干腹侧和对侧；保留Labbe静脉、横窦和乙状窦；可早期阻断肿瘤血供；可多角度操作；避免Ⅶ、Ⅷ功能障碍。缺点［5－7］：迷路阻碍乙状窦前方视角，特别乙状窦发达或Labbe静脉回流点位置靠前时；迷路与岩尖阻碍了双侧外展神经、基底动脉暴露；显露范围较经耳蜗入路和部分经迷路入路小，有报道其对中岩斜区显露范围仅是经耳蜗入路的21%，部分经迷路入路的25%。

在该入路基础上，针对其缺点衍生出很多改良入路，其中以部分迷路切除岩尖切除手术入路（partial labyrinthectomy petrous apiectomy approach，PLPA）最为有效。1999年Sekhar首先提出PLPA并随后逐步完善。通过切除上、后半规管及岩尖以合并颞下入路和乙状窦前入路，大大增加了该区域显露范围：上至后交通动脉，下至舌咽神经，向前至Meckel's囊和海绵窦后部，向内至基底动脉、外展神经，显露空间是单纯乙状窦前经迷路后入路的5倍，即使和经耳蜗入路相比亦可达到后者的89%，故PLPA可很好处理该区域血管性和占位性病变。该入路适应证：肿瘤主体位于斜坡；肿瘤巨大 （侵及海绵窦前部或中颅窝前部或向鞍上发展超过鞍隔2 cm）而患者面听神经功能完整；Ⅴ、Ⅸ脑神经间基底动脉动脉瘤；Labbe静脉回流位置靠乙状窦横窦交界处或乙状窦发达。缺点：脑脊液漏；术中听神经损伤致听力丧失（20%）；手术时间长，较乙状窦前迷路后入路至少多1h；神经外科医生对迷路解剖不熟［6］。

［2］Sincoff EH，McMenomey SO，Delashaw，JB.Posterior transpetrosal approach： less is more［J］.Neurosurgery，2007，60（2）：53－59.

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［6］Mandelli C，Porras L，López-Sánchez C，et al.The partial labyrinthectomy petrousapicectomy approach to petroclival meningiomas.A quantitative anatomic comparison with other approaches to the same region［J］.Neurocirugia （Astur），2008，19（2）：133－142.

［7］ 胡福广，张皓峰，岳立峰.脑外侧裂区显微外科解剖学研究［J］.中国神经精神疾病杂志，2010，36（5）：272－275.