CINⅡ和CINⅢ 经LEEP宫颈锥切术不同预后相关因素分析

邓 勍 古冷梅 古紫云 段文琴 周晓莉 邹冬梅

（1 惠州仲恺高新区人民医院，广东 惠州 516229；2 惠州东江病理诊断中心，广东 惠州 516002）

宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasias，CIN）是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前期病变的统称，包括宫颈不典型增生和宫颈原位癌，反映了宫颈癌发生中连续发展的过程。Leep刀宫颈锥形切除术目前被广泛接受的治疗CINⅡ和CINⅢ一种诊断和治疗手术，它一方面是为了作病理检查，确诊宫颈的病变；另一方面也是切除病变的一种治疗方法，但是CIN锥切术后的病变持续和复发问题，值得我我们临床引起重要关注。探讨CINⅡ和CINⅢ锥切术后病变持续和复发相关危险因素，可选择更为科学的治疗方案，防止CINⅢ发展为宫颈浸润癌。本研究就CINⅡ和CINⅢ宫颈锥切术不同预后相关因素进行分析探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料

研究对象为我院2006年1月至2010年1月在我院收治的宫颈上皮内瘤变Ⅱ、Ⅲ级患者共132例，年龄18～54岁，平均（35.21±15.32）岁。体重42～71kg，平均（50.38±10.82） kg，所有病例术前均行宫颈液基薄层细胞学检测（TCT）、阴道镜检查及多点病理活检，确定所有病例均为CIN Ⅱ或CINⅢ患者，其中CINⅡ89例，CINⅢ43例，排除宫颈浸润癌、合并有阴道上皮内病变、电切标本不足、ECC结果丢失、无有关细胞学或组织学检查随访资料、宫颈活检为CINⅡ或CINⅢ而电切术后病检未发现病变者、宫颈管病变阳性而电切标本无病变以及宫颈原位腺癌的病例。

1.2 方法

表1 21个与术后病变持续/复发有关因子的单因素条件Logistic回归分析

表2 CINⅡ和CINⅢ宫颈锥切术后病变持续/复发多因素条件Logistic回归模型（α=0.10）

1.2.1 Leep环切术

采用环行电切，切除宽度在病灶外0.5cm以上，锥高延至颈管2～2.5cm。宫颈电切术后持续或复发病变为电切术后一年内通过宫颈活检、电切术或子宫全切术后病理证实为不同程度CIN 病变，同时检查HPV感染情况。

1.2.2 对术后病例进行随访，建立宫颈锥切术后病变持续/复发病例与未复发病例对照数据库。收集病例人口学资料、家族史、既往史、遗传史、职业史、性生活史、婚育史、饮食和生活、运动习惯、精神挫折事件及预后结局等指标。

1.3 统计分析

数据库使用SPSS13.0分析，Logistic回归分析运用于单因素分析，多因素分析采用多因素条件Logistic回归模型进行分析。

2 结 果

2.1 一般结果

132例CINⅡ或CINⅢ病例术后共计有15例在随访中病理检查证实有病变持续或复发存在，包括6例CINⅡ，9例ClNⅢ。20例在宫颈电切术后一年内行子宫全切除术。在术后1年复发11例、2年复发4例， 3年后无复发。

2.2 电切术后病变持续/复发的相关因素分析

对持续病变及复发病例及未复发病例的生物学特征指标、手术、病理指标等变量进行分析，全部相关因子经单因素条件Logistic回归分析，在（α=0.10）水平，共发现15个与病变持续/复发有关的因素，计算其偏回归系数β、标准误S.E.、OR及其95%C.I.和P值，结果见表1。

2.3 多因素分析

在CINⅡ和CINⅢ宫颈锥切术不同预后单因素分析的基础上，建立多因素条件Logistic回归模型，筛选出影响在CINⅡ和CINⅢ宫颈锥切术不同预后发生的主要相关因素共7个，过早性生活、宫颈管腺体受累、HPV感染、宫颈管基底阳性、家族肿瘤史、CINⅡ和CINⅢ宫颈锥切术后病变持续/复发的危险因素，术后使用避孕套是保护因素。结果见表2。

3 讨 论

近年由于宫颈细胞学普查、阴道镜下多点活检技术、HPV筛查的普及，使得宫颈上皮内瘤样病变得以早期发现，有效的治疗能够降低宫颈癌的发生率。LEEP宫颈锥切手术采用高频电刀，达到切割止血的手术目的，具有传统电刀达不到的精细手术效果，且不影响组织标本的病理检查结果，对邻近组织损害小，近十年来得到广泛应用[1]。

有研究资料显示，患者年龄大、多象限C IN和切缘阳性是锥切后宫颈存在持续性/复发性病变的高危因素[2]，因此，锥切病理提示多象限CINⅢ/CIS或切缘阳性的患者，如果其年龄大、无生育要求、随诊不便，或合并子宫肌瘤、卵巢囊肿等上生殖道疾病，可行腹腔镜全子宫切除或经阴道或经腹全子宫切除术。

早期的文献报道，治疗后CINⅡ及CINⅢ复发或持续存在的发生率为1%～21%。孟庆伟等[3]研究认为病变程度和腺体受累是影响疗效及预后的相关因素。Livasy等[4]报道有关宫颈管边缘高度病变阳性和阴性的病例复发率分别为39%和15%。

此外， HPV 感染、病灶大小、宫颈腺体累及情况、锥切深度、术者经验、病变程度等均为LEEP治疗的预后影响因素[5]。本研究发现，LEEP治疗后复发与病变程度有关，原位癌的复发率显著高于CINⅡ。对原位癌， LEEP治疗后应密切随访，不要求保留生育能力者以行子宫切除术为宜。

在本研究中132例患者中15例复发，其中术后1年复发11例、2年复发4例， 3年后无复发；研究发现过早性生活、宫颈管腺体受累、HPV感染、电切深度不够、宫颈管基底阳性、家族肿瘤史、CINⅡ和CINⅢ宫颈锥切术后病变持续/复发的危险因素，术后使用避孕套是保护因素。数据表明这些危险因素对于宫颈CINⅡ-Ⅲ锥切术后病变持续、复发具有一定的预测价值。有助于对病例选择是否进行子宫全切，有重要参考价值。

总之，LEEP治疗宫颈CIN 安全有效。但由于术后仍有病变持续存在及复发可能，所以治疗后应密切随访，尤其是术后前2年。对病变残留或有复发危险因素的患者更应加强随访，并适时进行手术干预，以降低宫颈癌的发病。

[1]沈铿,郎景和,黄惠芳,等.子宫颈锥切术在子宫颈上皮内瘤变诊断和治疗中的价值[J].中华妇产科杂志,2001,36(5):264-266.

[2]Park JY,Lee SM,Yoo CW,et al.Risk factors p redicting residual disease in subsequent hysterectomy following conization for cervical intraep ithelial neop lasia (CIN) III and microinvasive cervical cancer[J].Gynecol Oncol,2007,107(1):39-44.

[3]孟庆伟,秦振河.冷刀锥切术切缘阴性的重度宫颈鳞状上皮内瘤变患者的预后影响因素分析[J].中华妇产科杂志,2007,42(7):457-459.

[4]Livasy CA,Maygarden SJ,Rajaratnam CT,et al.Predictors of recurrent dysp lasia after a cervical loop electrocautery excision p rocedure for CIN-3:a study of margin, endocervical gland,and,quadrant involvement[J].Mod Pathol,2004,12(2): 233 -238.

[5]Brockmeyer AD,Wright JD,Gao F,et al.Persistent and recurrent cervical dysplasia after loop electrosurgical excision p rocedure[J].Am J Obstet Gynecol,2005,192(5):1379-1381.