带监测皮岛游离腓骨复合组织瓣移植修复胫骨中上段GustiloⅢB和ⅢC型骨折

陈福生 王健 李军 王茂荣

小腿高能量损伤后导致GustiloⅢB型和ⅢC型胫骨近端骨折不仅伴有小腿近端皮肤及软组织缺失，而且胫骨近端常出现大段甚至大于骨干周径50%的骨缺损及血管损伤，如伤后两周内未及时覆盖创面，患肢发生感染继而出现骨髓炎的概率增加［1］。这类骨折临床上常采用多次清创术结合肌瓣转移术、筋膜瓣转移术、单纯植骨术、抗生素人工骨混合自体骨植骨术等多次手术方式填充骨缺损，覆盖创面，移植的软组织抗感染能力较弱，骨折愈合时间迁延甚至不愈合，导致骨髓炎甚至肢体残废［2］。文献报道应用带监测皮岛游离腓骨复合组织瓣修复陈旧性胫骨骨缺损或者胫骨骨髓炎，效果可靠［3］。2004年12月至2010年6月，温州手足外科医院采用带监测皮岛游离腓骨复合组织瓣联合外固定支架固定早期治疗10例小腿高能量损伤后胫骨中上段GustiloⅢB型和ⅢC型骨折患者，临床效果满意，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者男性8例，女性2例。年龄37(25～50)岁。受伤原因:交通事故伤4例，压砸伤4例，机器事故伤2例。X线摄片提示胫骨近端均有明显骨缺损或大于骨干周径50%的骨缺损(见图1，2)，胫骨缺损长度4.1～6.5 cm，软组织缺损面积3.2 cm×5.2 cm～5.1 cm×8.3 cm，单纯胫前血管损伤伴缺损4例，胫前与胫后血管同时损伤2例，其中GustiloⅢB型骨折4例，GustiloⅢC型骨折6例。伤后行游离腓骨复合组织瓣移植中位时间8(7～11)d。

1.2 手术方法

1.2.1 清创和固定

彻底清创，清除异物，去除坏死组织，处理骨折断端，采用外固定支架固定恢复肢体力线及长度、纠正成角或旋转畸形，对线良好，达功能复位即可。标记出损伤断裂的神经、血管、肌腱，修复损伤的神经肌腱。如创面污染严重，则在首次清创3～5 d后，视肢体局部血液循环情况再次行扩创术，应用第3代创伤负压治疗系统24 h持续冲洗、引流治疗，力争在伤后两周内完成游离腓骨复合组织瓣移植。

图1 GustiloⅢB型骨折病例术前患肢损伤情况

图2 GustiloⅢB型骨折病例清创后见胫骨中段骨缺损

1.2.2 受区处理

经前期清创、扩创后，受区成为清洁创面，再经简单扩创后，显微镜下游离出受区胫前胫动静脉，如发生胫前血管束缺损，测量血管缺损长度并记录，即使胫前血管连续性存在而无搏动或者血栓形成，也剪除损伤段血管至正常血管残端显露。

1.2.3 供区处理

按受区胫骨及软组织缺损范围设计供区复合组织瓣，游离、切取腓骨复合瓣［4］(见图3)，术中注意保护好腓动脉皮支血管，确认皮岛营养来自腓动静脉后，形成皮岛。皮动脉周围保留部分软组织，沿腓动静脉干游离至腓动脉与胫后动脉分支处，游离时需保留部分肌袖包绕以保护腓动静脉，将腓骨肌拉向前方，保护腓浅神经，线锯锯断腓骨远、近两端(见图4)。松止血带确认腓骨和皮岛血供正常后，于腓动静脉近端断蒂，供区直接缝合或植皮修复。游离腓骨复合组织瓣用肝素生理盐水冲洗，并以温盐水纱布包裹备用。

图3 GustiloⅢB型骨折病例皮瓣设计

图4 GustiloⅢB型骨折病例获取带监测皮岛游离腓骨复合组织瓣

1.2.4 骨瓣植入和血管吻合

将切除的腓骨复合组织瓣移植于受区，用克氏针或螺钉固定，并加用外固定架固定。保持下肢良好的对位对线，将腓动静脉与受区胫前动静脉直接吻合(4例)或者桥接于胫前动静脉远近端(6例)，吻合血管通畅后，放置引流管，闭合创面(见图5)。

图5 GustiloⅢB型骨折病例复合组织移植后效果图

1.3 术后处理

复合组织瓣移植术后常规抗感染、抗痉挛、抗凝治疗，术后24 h开始被动屈伸膝关节及踝关节，每2 h 1次;术后7 d开始屈伸膝关节及踝关节，每小时1次，膝关节主动活动范围少于60°;外固定架制动6～8周，注意钉道护理［5］。术后6周、3个月、6个月、1年复查X线摄片，并循序渐进行功能锻炼。

1.4 功能评定

骨缺损修复后受区功能评价采用Enneking系统肢体功能评定标准［6］。采用国际肢体修复讨论会制定的同种带血管蒂骨移植的影像学评价方法对移植腓骨的成活进行影像学评价。供区功能评定内容包括供区疼痛、畸形、关节活动度、小腿肌力及有无皮肤感觉异常等。

1.5 随访结果

10例随访中位时间15(12～24)个月，创面Ⅰ期愈合7例;由于静脉回流障碍出现皮瓣远端坏死，换药后Ⅱ期愈合2例;术后早期出现皮瓣下血肿，伤口不愈合并有死骨形成，经死骨摘除清创后愈合1例。中位住院时间29(25～42)d，X线摄片示术后18(12～24)周移植腓骨与胫骨骨愈合(见图6)，患肢开始部分负重时间为术后12～24周，48～72周能完全站立负重(见图 7)。根据Enneking系统肢体功能评定标准结果:优4例、良3例、可2例、差1例。

图6 GustiloⅢB型骨折病例术后16周X线摄片

图7 GustiloⅢB型骨折病例术后1年随访照片

2 讨论

小腿中上段皮肤菲薄，局部软组织较少，为胫骨松质骨与密质骨交界处，高能量冲击损伤后常出现皮肤软组织大面积剥脱，胫骨中上段粉碎性骨折，还可导致膝关节周围血管床破坏，大面积撕脱皮肤出现早期或者渐进式坏死，进而大面积皮肤及软组织缺损。本文资料10例胫骨中上段GustiloⅢB型和ⅢC型骨折患者，均有明显骨缺损或大于骨干周径50%的骨缺损，或者伴有需要修复的动脉损伤，如早期处理不当极易导致伤口感染、骨质及内固定物暴露、骨髓炎、骨不连或骨坏死，甚至截肢。因此Francel等［7］认为小腿高能量损伤后15 d内早期应用软组织覆盖骨缺损处，可明显降低骨髓炎的发生率;还有学者认为当缺血的胫骨骨折段被肌肉覆盖时，骨折局部的血液循环改善，骨痂逐渐包裹骨折段，可增加新骨形成［8］。

本文资料10例胫骨中上段GustiloⅢB和ⅢC型骨折患者在伤后8(7～11)d一次性行移植带监测皮岛游离腓骨复合组织瓣早期一期修复可填充骨缺损及覆盖皮肤缺损，对部分病例桥接胫前动静脉可增加肢体远端的灌流量，移植的游离腓骨复合组织瓣血运丰富、抗感染能力较强，移植后创口愈合快，证明此方法手术次数少，移植腓骨按期愈合，患肢负重功能恢复快。这10例根据Enneking系统肢体功能评定标准优良率达70%，临床效果满意。

上述移植方式早期修复胫骨中上段GustiloⅢB型和ⅢC型骨折获得较好临床效果与以下原因有关:(1)患者在伤后1周左右经过抗休克等综合治疗生命体征基本稳定;(2)损伤后首次修复的伤肢血管已经度过动脉及静脉危象期;(3)伤后10 d左右局部软组织肿胀消退明显，有活力组织及坏死组织界限清晰，受区经扩创后，可以为腓骨复合组织瓣提供较好的软组织床;(4)伤后7 d经补液、补血、抗感染、抗凝等综合治疗措施，患者全身的高凝状态已经纠正，降低了复合组织瓣移植后发生血管痉挛、血管栓塞的风险。以往处理GustiloⅢC型骨折患者截肢率较高，本文资料6例GustiloⅢC型骨折患者急诊行胫前及胫后血管探查及修复术，恢复小腿远端血供，亚急诊行游离腓骨复合组织瓣移植并桥接胫前血管，此序贯式修复方式提高了损伤肢体保肢率。

本文资料所用移植方式对术者技术要求较高，同时本文总结病例较少，移植后腓骨“胫骨化”过程以及损伤小腿和对侧皮瓣供区小腿功能恢复情况等还需要继续随访、积累更多资料以便进一步总结分析。

1 周祥吉，范启申，王成琪，等.下肢严重创伤复合组织缺损的急诊修复与重建的经验总结［J］.中华显微外科杂志，2001，24(4):260-261.

2 范启申，周祥吉，郭德亮，等.小腿骨骼与皮肤复合缺损感染性创面治疗方法的探讨［J］.中华显微外科杂志，2003，26(1):19-21.

3 徐中和，蔡维山，郭奇峰.带监测皮岛的腓骨移植［J］.中华显微外科杂志，2000，23(1):29-31.

4 张长青，曾炳芳，眭述平，等.改良吻合血管游离腓骨移植治疗股骨头缺血性坏死的手术技术［J］.中国修复重建外科杂志，2005，19(9):692-696.

5 周玲霞，张丽娟.封闭负压吸引联合外固定支架治疗四肢开放性骨折伴感染的护理［J］.中医正骨杂志，2009，21(2):74-75.

6 Enneking WF，Dunham W，Gebhardt MC，et al.A system for the functionalevaluation ofreconstructive proceduresaftersurgical treatment of tumors of the musculoskeletal system［J］.Clin Orthop Relat Res，1993，(286):241-246.

7 Francel T，Vander Kolk C，Hoopes J，et al.Microvascular soft tissue transplantation for reconstruction of acute open tibial fractures:timing of coverage and long term functional results［J］.Plast Reconstr Surg，1992，89(3):478-489.

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