磨牙开髓新进路临床应用体会

杨佳 杨绍俊

(1.济南军区青岛第二疗养院，266071；2.空军青岛疗养院，266071)

磨牙开髓新进路临床应用体会

杨佳1杨绍俊2

(1.济南军区青岛第二疗养院，266071；2.空军青岛疗养院，266071)

目的 评估磨牙开髓新进路的可靠性，探索其优点。方法 186颗下颌磨牙，120颗上颌磨牙，牙髓病、尖周病、下牙采用近中及远中面开髓，上牙采用颊侧与舌侧面开髓，保留髓室顶进行根管治疗。结果 306颗磨牙，通过新进路开髓扩根，寻找根管口容易，可使入口与各根管连成直线通路，扩根操作方便，经1～9年临床观察，无一例冠折。结论 上下颌磨牙保留髓室顶进行根管治疗，能保留更多的牙体组织，操作方便，疗效可靠，避免牙髓治疗后冠折，较传统的去髓顶根管治疗有明显优点。

开髓；根管治疗术；临床

保存完整健康的牙列，保留更多的患牙，是患者的愿望，亦是我们口腔医师的奋斗目标，其中根管治疗质量是提高患牙保存率的重要保证。在根管治疗术中，如何正确开髓，顺利扩根，保留更多的牙体组织，也是我们口腔医师研究探讨的重要课题。

笔者近10年来通过对牙髓病、尖周病的治疗及牙体外形与髓腔形态的观察研究，对磨牙开髓点改进，保留髓室顶，进行根管治疗，较传统的开髓去除髓室顶的根管治疗有明显优点，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料 276例均为作者2001-02—2010-05临床治疗病例，男114例，女162例；年龄24～78岁。其中有6例3颗牙开髓，18例2颗牙开髓，共306颗牙，分布在16、17、26、27、36、37、38、46、47、48牙位。

1.2 X线检查 根据X线根尖片及临床检查所见，进一步了解髓角、髓室、髓顶、根管位置关系，结合髓室形态，髓顶和髓底凸凹程度，根管位置，以便确定开髓进路，扩根操作长度。

1.3 开髓点 上下颌磨牙均为两点开髓，下颌磨牙：于近中点隙及远中点隙开髓，根据根管形态可向颊、舌向适当扩大呈长圆形，以便颊、舌侧根管预备。上颌磨牙：于近中舌尖及颊沟中点开髓，颊沟开髓点可适当向近远中延伸使之呈长圆形，以便近远中颊根预备。186颗下颌磨牙，120颗上颌磨牙，牙髓病、尖周病、下牙采用近中及远中面开髓，上牙采用颊侧与舌侧面开髓，保留髓室顶进行根管治疗。

1.4 髓室顶下方间隙处理 根管充填后，垫底材料稍加压即可充满其间隙。老年人髓室增龄性变化髓室顶和髓室底距离很近，此种开髓法更为合适。

1.5 疗效检查 凡经根管治疗的牙齿半年至1年无自觉症状，可行使咀嚼功能，X线检查未见根尖病变，原有根尖病变缩小或消失者，均为成功标志。

1.6 典型病例 男，43岁，于2005-11-14来诊，主诉：右下后牙疼痛数日。检查：48残冠，47深龋及髓腔，无活力，叩(+)，松动Ⅰ度，48近中阻生，47远中牙槽骨吸收至根尖1/3。治疗：47近远中点隙开髓，扩根远中35号，近中30号，封FC捻，同时拔除48，1周后复诊，无任何不适，叩(－)，药捻净，根充，磷酸锌水门汀垫底，3MZ350纳米树脂充填，X线片(图1)。

5年后复查，无任何不适，47叩(－)，X线片(图2)。

图1 47两点开髓充填完成片

图2 5年后复查全口曲面断层片(47远中牙槽骨达根中1/3)

2 结果

306颗病牙，保留髓室顶，通过新进路扩根，能使入口与各根管口连成直线通路，寻找根管口容易，扩根操作方便准确，多数根管扩至15～40号，均能达到根管充填要求，仅12根管细小未扩，经1～9年临床观察，有5例出现窦道，上颌2例，下颌3例，其中1例为47的远中颊侧根管未处理，上述病例经窦道通过术、根尖刮治术或者重新扩根，消毒根充术，追踪复查，均符合成功标准，无一例冠折。

3 讨论

当今对牙髓病、根尖周病多采用根管治疗术以提高远期疗效，开髓是根管治疗的必备环节。成功开髓要达到开髓的基本要求[1]，在治疗中以多保留牙体组织为原则，本文采用二点开髓，其优点是：既能达到直线进入根管，又保存了髓室顶的拱形结构，还保留了牙冠颌面形态，切割牙体组织大大减少，同时也保持了原有的咬合关系，减少牙体折裂机会。

根管口是髓室与根管的交界处或髓室底与根管的移行部[2]，髓腔轮廓与牙体外形大致相似，由于继发牙本质形成不均匀，髓室顶、髓室底比髓壁形成多，导致中老年髓腔小，髓室顶与髓室底距离很近，甚至顶底相连，而髓角仍在原位呈H形[3]801，此时，常规开髓极易磨穿髓底或髓底磨削变形，给探寻根管口增加困难。

磨损随年龄增加而加重，直至颌面釉质完全磨损，甚至暴露髓角，临床可见少数牙冠被磨耗一半，有的髓角根管部位留下细微狭窄不含牙髓组织或为修复性牙本质所代替的痕迹，磨损可使牙髓变性、炎症、坏死及根尖周炎[4]，这种病例采用二点开髓，保留髓室顶进行根管治疗较传统开髓容易进行。

牙齿结构强度、抗力大小在很大程度上取决于牙本质的数量、强度及其解剖结构的完整性，如牙尖、嵴和髓室顶的拱形结构均有重要作用，经过牙髓治疗后，牙体脆性增加，易造成牙体劈裂，在传统的牙髓病、根尖病治疗术中，髓室顶的拱形结构完全破坏丧失，颌面形态的改变，是形成术后牙折的主要原因之一[3]232。

4 体会

4.1 钻针选择 一般用小号球钻(MAN1-BR-41)开髓，若开髓点釉质存在，则选用小号柱状金刚砂钻或裂钻去除釉质及部分牙本质后，再用球钻。

4.2 二点开髓优点 开髓点入口基本达到与根管连成直线通路，寻找根管口扩根较传统方法容易，保存大量牙体组织结构，维持咬合平衡，防止术后牙折，效果明显。

4.3 因人而异 对根管口变异者，要从不同角度寻找入口，本组1例26的远中颊根管口位于近中颊侧根管入口下方。术前X线片可能不能明确开髓点部位，如能配合锥形束CT采取多点开髓，效果更好[5]。

4.4 应用范围 为保留髓室顶，对深龋及髓者，亦采用二点开髓，近几年来对年轻患者同样采用保留髓顶进行牙髓治疗，均取得满意疗效。

[1]樊明文，周学东.牙体牙髓病学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2000：230-234.

[2]皮昕，何三纲.口腔解剖生理学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2003：30-63.

[3]史俊南.现代口腔内科学[M].北京：高等教育出版社，2000.

[4]郑麟蕃，张震康.实用口腔科学[M].北京：人民卫生出版社，1993：38.

Objective To assess the reliability of new ways of access cavity and to explore its advantages.Methods Among 186 mandible molars and120 maxillary molars，with dental pulp disease and periapical disease，the lower teeth were adopted access cavity with mesial-occlusal and distal-occlusal surface，while the upper teeth were adopted access cavity with buccal and lingual surface.Roof of pulp chamber was preserved to carry out root canal therapy.Results 306 molar teeth，modified access cavity is easy to find out the root canal orifice.The entrance and all the root canals were connected to a straight line passage.The operation of widening the root canal is convenient.Through 1-9 years'clinical observation，there was no case of fracture of dental crown.Conclusion Carrying out root canal therapy with preserving roofs of pulp chamber in maxillary molars and mandible molars can preserve more tissues of tooth.It has the advantages of convenient operation，reliable curative effects.It can also avoid the fracture of dental crown after root canal therapy.And it has obvious advantages over the traditional root canal therapy without preserving the roof of pulp chamber.

Molar access cavity；Root canal therapy；Clinical

1005-619X(2012)05-0456-02

2012-02-20)