医院清洁手术预防用抗菌药物干预研究

王永玲，王清理，张建华，裴 媛，吴 琪，李森森

(河南省漯河市中心医院，河南 漯河 462000)

随着临床上应用抗菌药物日益增多，细菌的耐药性问题日趋严重，对常用抗菌药物耐药的细菌引起的严重感染已成为21世纪全球关注的健康问题[1]。为提高围手术期抗菌药物合理应用水平，保障患者的医疗安全，降低预防用抗菌药物的使用率，我院按照《抗菌药物临床应用指导原则》《手术期预防应用抗菌药物指南》[2]《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等要求，对清洁手术围手术期预防性使用抗菌药物进行干预管理，以下对干预前后的情况报道如下。

1 资料与方法

对医院普通外科Ⅰ类清洁手术病例资料进行汇总，干预前2009年6月到2010年5月共324例，包括乳腺手术201例，腹股疝38例，甲状腺手术85例;男54例，女270例;年龄为1～87岁，其中不小于70岁10例，不大于3岁17例;糖尿病患者3例。干预后2010年6月到2011年5月共420例，包括乳腺手术270例，腹股疝66例，甲状腺手术84例;男78例，女342例;年龄为1～87岁，其中不小于70岁36例，不大于3岁6例;糖尿病患者6例。以上病例由临床药师按照预防用药时机(术前、术中、术后)，用药时间、给药方式、用药品种、联合用药、手术部位是否感染等，逐项进行统计分析。

2 结果

干预前的324例手术患者中，手术时间全部小于3 h，全部使用抗菌药物，预防使用率达100%。其中抗菌药物单用308例，占95.06%;二联用药16例，占4.94%。手术中无追加使用抗菌药物记录，给药方式全部为静脉滴注给药。未发现有手术部位感染病例。干预后的420例手术患者中，手术时间有6例超过3 h，有198例没有使用抗菌药物，占47.14%;抗菌药物预防使用率为52.86%，其中抗菌药物单用216例，占使用总例数的97.30%，二联用药6例(占2.70%);手术中有6例追加使用抗菌药物记录，给药方式全部为静脉滴注给药;手术部位感染1例。干预前后预防用药给药时间情况见表1。

表1 干预前后预防用药给药时间对比

干预前324例手术后预防性使用抗菌药物时间为1～16 d，其中用药时间不大于3 d者80例(24.69%)，不小于4 d者244例(75.31%)，平均用药时间5.34 d。干预后222例手术后预防性使用抗菌药物时间为1～8 d，其中用药时间不大于3 d者180例(81.08%)，不小于 4 d 者 42 例(18.92%)，平均用药时间 1.44 d。见表2。

表2 干预前后预防用药持续时间(T)

在清洁手术中干预前全部应用抗菌药物预防感染，使用率达100%，种类有5大类20种，列前5位的分别是克林霉素磷酸酯(169例次)、头孢孟多酯钠(54例次)、青霉素钠(43例次)、头孢米诺钠(22例次)，联合用药共有16例，主要是克林霉素磷酸酯与青霉素类、头孢类药物联用。干预后预防性抗菌药物使用率为52.86%，种类有5大类17种，列前5位的分别是头孢孟多酯钠(60例次)、青霉索钠(51例次)、头孢西丁钠(45例次)、克林霉素磷酸酯(15例次)、头孢唑林(15例次)、阿莫西林克拉维酸钾(15例次)，联合用药共有6例。抗菌药物种类详见表3。

表3 干预前后使用抗菌药物种类构成

3 分析与讨论

在医院领导的支持下，通过临床药师的努力，我院抗菌药物的合理使用率明显提高。干预前抗菌药物的使用率为100%，干预后使用率为52.86%，明显下降。

干预前抗菌药物品种选择最多的是克林霉素，占52.16%。干预后有198例未使用抗菌药物，其余的品种以第2代头孢菌素头孢孟多酯、头孢西丁为主。在抗菌药物的种类选择方面，干预前克林霉素磷酸酯使用频率极高，品种选择明显不合理。预防手术切口感染的药物应选择杀菌剂，抗菌谱广且有较高的组织渗透能力，性价比高、安全、不良反应少的药物，应以第1代头孢菌素为主。克林霉素磷酸酯是抑菌剂类抗菌药物，不宜作为预防用药首选，只是在β－内酰胺类药物过敏时作为二线药物备选。

卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》中，对清洁手术围手术期预防应用抗菌药物明确规定:应在术前0.5～2 h内给药，或麻醉开始时给药。如果手术时间超过3 h，或失血量大(大于1500mL)，可在手术中给予第2剂，总的预防用药时间一般不超过24 h，必要时延长至48 h。预防性使用抗菌药物的目的是手术时间窗内提供血和组织中有效的抗菌药物浓度，充分覆盖手术造成的高危污染期。保证手术部位的血液和组织液有强大的杀菌活性，能把造成污染的细菌杀灭于立足未稳之际(定植以前)。

从表1可见，干预前有210例(64.81%)患者在手术后才开始预防应用抗菌药物，有64例(19.75%)在手术开始2 h前已经开始应用抗菌药物，84.56%的病例手术预防用药时间不合格。药师干预后，222例使用抗菌药物的病例中有84例(37.84%)患者在规定的时间用药，较干预前的15.43%有较大的进步。

干预前术后用药一般持续到出院，最长者17 d，平均用药时间5.34 d;干预后平均用药时间为1.44 d。

在干预前，抗菌药物的应用一般是把抗菌药物加入250～500 mL液体里慢慢静脉滴注，干预后改为抗菌药物加入到0.9%氯化钠注射液或5%的葡萄糖注射液100 mL中，0.5 h左右滴完。这样能够快速形成抗菌药物有效浓度，起到最好的预防感染作用。

干预前未发现有切口感染病例，干预后有1例乳腺手术患者出现术后切口感染，经过清创后很快治愈。

在清洁手术预防使用抗菌药物方面有扩大化倾向，这可能是因为部分医生和患者对抗菌药物有依赖性;另有担心围手术期不能得到无菌操作技术，对消毒隔离措施不放心;还有当前的医疗环境使医生担心不予用药或短时间用药会发生感染，从而造成医疗纠纷。因此，把抗菌药物作为一种“保驾药”[3－5]。

医院药学部门应当宣传抗菌药物的合理使用知识，纠正不合理用药，制订有效措施，促进抗菌药物合理使用[6]。目前，医院一般利用临床药师的监督，对不合理应用抗菌药物的医务人员采用经济处罚方式进行管理。但由于临床药师和临床医生同处一家医疗机构，监督工作又缺乏一种行之有效的长期机制，很难保证这项工作的长期性。因此建议引入第三方，如医疗保险机构，对不合理用药进行监督，使这项工作长期化、制度化。

[1]Slama TG，Amin A，Brunton SA，et al.A Clinician’s guide to the appropriate and accurate use of antibiotics:the Council for Appropriate and Rational Antibiotic Therapy(CARAT)criteria[J].Am J Med，2005，118:1 － 5.

[2]中华医学会外科分会，中华外科杂志编辑委员会.手术期预防应用抗菌药物指南[J].中华外科杂志，2006，44(23):1 594.

[3]刘永华，祝洪珍，牛俊奇.清洁手术预防性应用抗菌药物的调查分析[J].中华医院感染学杂志，2006，16(8):922－924.

[4]肖秀红，徐凤琴，陈丽蓉，等.外科围手术期抗菌药物应用的调查分析[J].中华医院感染学杂志，2007，17(3):320－321.

[5]李宝珍，平宝华，关仙花.Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的调查分析[J].中国感染控制杂志，2009，8(2):122－123.

[6]曾永兰，罗仁勇，周国民，等.我院抗菌药物合理应用[J].中国药业，2008，17(8):46.