黄芪注射液联合50%葡萄糖注射液治疗尿毒症合并慢性心功能不全患者透析相关性低血压临床观察

高丽华，孙 宇

近年随着透析质量的提高，血液透析患者的中位生存期明显延长，而随着慢性肾衰竭病程的延长，血液透析患者由于合并冠心病等基础疾病，慢性心功能不全的发病率呈明显上升趋势。心功能的下降、超滤脱水过多过快、有效循环血容量不足等因素的综合作用导致患者透析过程中容易出现低血压，甚至需要提前结束透析治疗，严重影响透析质量。我院透析中心对尿毒症合并慢性心功能不全反复发生透析相关性低血压20例采用黄芪注射液联合50%葡萄糖注射液治疗，改善了左心室功能，明显减少了透析过程中低血压的发生，疗效良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 对象与分组 选择2009年1月—2010年12月在我院透析过程中反复发生低血压的尿毒症合并慢性心功能不全的患者40例，其中慢性肾炎12例，高血压性肾损害7例，糖尿病肾病13例，多囊肾2例，药物性肾损害2例，高尿酸血症肾损害2例，梗阻性肾病2例。有慢性心功能不全的症状及体征，心电图检查可见冠状动脉供血不足之改变:ST段压低，T波低平;超声心动图左心室射血分数(LVEF)＜50%。低血压诊断标准［1-2］:①出现打哈欠、头晕、心悸、胸闷、恶心、呕吐、黑矇等低血压症状;②透析过程中收缩压＜90 mmHg，或者平均动脉压较透析前下降30 mmHg以上。每次超滤1.5～4.0 kg，约占体重的4% ～7%。本组40例全部排除合并感染、外伤、肿瘤等并发症，均进行纠正肾性贫血、低蛋白血症等治疗，使血红蛋白高于90 g/L，血清白蛋白高于35 g/L时进入临床观察阶段。将40例随机分成两组，每组各20例，对照组男11例，女9例;观察组男12例，女8例。两组性别、年龄、血红蛋白、肾功能、血清白蛋白、LVEF、血压、超滤量等方面的比较差异无统计学意义(P＜0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组尿毒症合并慢性心功能不全透析治疗前一般情况比较(±s)

表1 两组尿毒症合并慢性心功能不全透析治疗前一般情况比较(±s)

注:对照组常规血液透析过程中加50%葡萄糖注射液持续静脉滴注，观察组在对照组基础上加用黄芪注射液

组别 例数 年龄(岁) 血红蛋白(g/L)肾小球滤过率(ml/min)血清白蛋白(g/L)左心室射血分数(%)血压(mmHg)收缩压 舒张压 平均动脉压 超滤量(ml)观察组 20 55.7 ±13.0 99.1 ±5.1 11.9 ±1.5 43.7 ±4.2 35.8 ±3.6 120.2 ±15.6 76.2 ±8.6 91.1 ±10.5 2737.9 ±582.9对照组 20 56.2 ±12.3 99.9 ±5.6 11.9 ±1.7 43.8 ±4.0 36.0 ±3.6 119.0 ±15.6 76.1 ±8.9 90.7 ±11.0 2741.7 ±672.6

1.2 透析方法 两组均用日本日机装DBB-27透析机，日本NIPRO醋酸膜130G透析器，碳酸氢盐透析液，血流量200～250 ml/min，透析液温度36～37℃，规律血液透析至少1年以上，每周3次，每次4 h，透析当日高血压患者停用降压药1次。对照组常规血液透析，开始1 h后加50%葡萄糖注射液60～100 ml持续静脉滴注，观察组在此基础上加用黄芪注射液20 ml持续静脉滴注，4周为1个疗程，2个疗程之后观察疗效。

1.3 观察指标与疗效评价标准 观察指标为治疗前与治疗后的不同时间(透析开始与透析2、4 h)的收缩压、平均动脉压以及治疗前与治疗后的LVEF。疗效评价［3-4］:①显效:无低血压症状，收缩压 ＞90 mmHg，或平均动脉压上升 ＞10 mmHg，LVEF上升＞10%;②好转:低血压症状明显好转，收缩压＞90 mmHg，或者平均动脉压上升0～10 mmHg，LVEF上升＞10%;③无效:LVEF上升0～10%，低血压症状无好转，收缩压＜90 mmHg，或者平均动脉压无变化或下降，LVEF无变化或下降。显效+好转为有效。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件对数据进行处理，所有计量资料结果以均数±标准差(±s)表示，两组内及组间比较使用成组t检验;计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 低血压发生率比较 两组各进行血液透析治疗260人次，观察治疗过程中观察组发生低血压43人次，发生率16.5%，对照组发生低血压77人次，发生率29.6%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。

2.2 血压比较 两组内比较治疗后与治疗前的血压均值变化有统计学差异(P＜0.05，P＜0.01);组间比较透析2 h、4 h及回血结束后观察组收缩压、平均动脉压均高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P ＜0.05，P ＜0.01)，见表2。

2.3 LVEF比较 观察组治疗前LVEF为(35.8±3.6)%，治疗后为(46.5±5.0)%;对照组治疗前LVEF为(36.0±3.6)%，治疗后为(39.5±5.4)%。两组治疗后LVEF均高于治疗前，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

2.4 疗效评价比较 观察组有效18例，无效2例，有效率为90%(18/20);对照组有效11例，无效9例，有效率为55%(11/20)。观察组有效率高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。0.05，fP ＜0.01

表2 两组尿毒症合并慢性心功能不全患者不同透析时间的血压比较(±s，mmHg)

表2 两组尿毒症合并慢性心功能不全患者不同透析时间的血压比较(±s，mmHg)

注:对照组常规血液透析过程中加50%葡萄糖注射液持续静脉滴注，观察组在对照组基础上加用黄芪注射液;组内比较:与透析开始比较，aP ＜0.05，bP ＜0.01;与透析 2 h比较，cP ＜0.05，dP ＜0.01;与透析 4 h比较，eP ＜0.05;与对照组比较，gP ＜

透析2 h组别 例数 透析开始收缩压 平均动脉压透析4 h 回血结束收缩压 平均动脉压 收缩压 平均动脉压 收缩压 平均动脉压观察组 20 112.5 ±8.4 86.1 ±7.9 106.6 ±8.0ag 83.2 ±5.5f 99.7 ±9.2bcg76.3 ±5.4bdf103.9 ±9.7bg 79.6 ±6.9bg对照组 20 109.5 ±9.0 86.0 ±6.3 100.8 ±8.1b 77.8 ±5.7b 93.5 ±9.1bc71.2 ±5.3bd 97.3 ±8.8b 75.1 ±6.1be

3 讨论

低血压是透析中主要并发症之一，发生率为20% ～40%［5］。尤其好发于老年人、糖尿病或心血管疾病患者，而上述人群都存在着不同程度的左心功能减退。透析过程中低血压的发生与许多因素有关，如心脏灌注减少或血管张力下降及血流动力学改变，心脏收缩和舒张功能异常等。透析过程中频繁发生低血压不但增加患者痛苦，而且影响透析的充分性，增加医务人员的工作量。

本组均存在慢性心功能不全的症状及体征，左心室功能(LVF)是影响血液透析患者长期预后的重要因素［6］，25% ～50%的透析患者可发生心功能不全，而透析中发生心肌缺血是导致LVF受损的重要原因［7-9］。心肌缺血的发生可能与透析中血容量减少、低氧血症等因素导致的有效血容量不足、冠脉痉挛有关。透析患者在一过性心肌缺血后，即使灌注得以恢复，LVF受损也将持续一段时间，反复发生的心肌缺血产生的累积效应终将导致心肌冬眠，继而引起慢性缺血性心脏病，导致心功能不全［10］，这可能是导致维持性血液透析患者心功能受损的重要因素。透析过程中心肌缺血可表现为血压降低，伴心前区不适、胸闷、心慌等症状。LVEF是反映LVF较为直观的指标［11］，透析中发生心肌缺血造成心肌顿抑影响了LVF，造成了LVEF的降低。

黄芪，是豆科黄连属植物膜荚黄芪的干燥根，其主要含有皂苷类、黄酮类、多糖类、生物碱及氨基酸等多种成分。具有“炙用补中，益元气，生血，生肌”之功能［12-14］。黄芪改善心功能的有效成分是黄芪皂苷，能改善心肌细胞的收缩功能及舒张功能。其作用机制是通过增加心肌环磷酸腺苷含量，抑制心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶活性而发挥正性肌力作用［15-18］。而改善心脏收缩功能主要与调控细胞内钙转运有关［19-21］，并能清除自由基，保护缺氧、缺血的心肌细胞，从而增强心肌收缩力，提高LVEF、高峰射血率、相对心搏量，提高心脏泵功能［22］。且黄芪皂苷的正性肌力作用无心率增快、增加心肌耗能、致心律失常等不良反应［23-24］。此次对尿毒症合并慢性心功能不全反复发生透析过程中低血压的维持性血液透析患者，在维持静脉滴注高渗葡萄糖注射液的基础上加用黄芪注射液8周，通过观察透析2 h、4 h及回血后收缩压、平均动脉压、左室射血分数，观察组3个指标较对照组均有所提高，从而改善了透析患者的LVF，增加了患者对低血压的耐受性，效果较好，临床值得推广。

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