探讨三维适行放射治疗在晚期胰腺癌中的临床意义

夏士安 王 佳 车莉萍 陈 音 林 清 蒋马伟

上海交通大学医学院附属新华医院肿瘤科，上海 200092

胰腺癌是恶性程度很高的消化道肿瘤，其发病率近年来有逐渐增多的趋势，40岁以上好发，男性比女性多见。由于胰腺位置深且隐蔽，早期缺乏特异症状，80%以上的患者就诊时已属于中晚期，失去手术切除时机而采用保守治疗[1]。但单纯药物治疗该病的效果有限，死亡率较高，1年死亡率更高达80%[2]。放射治疗是晚期胰腺癌的主要治疗手段，有姑息减症及延长生存期的作用，因胰腺周围如小肠、肝、肾、脊髓等放射耐受量偏低，而癌肿致死量偏高，给常规放疗带来不利。目前三维适形放射治疗（3-dimensionnal conformal radiationtherapy，3-DCRT）在胰腺癌治疗中应用逐渐增多，已成为主要治疗手段，并且取得了良好的近期效果。我院2007年10月～2011年12月利用三维适形放射技术治疗不能手术的晚期胰腺癌患者，疗效确切，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年10月～2011年12月我院收治26例局部晚期胰腺癌患者为研究对象，男20例，女6例；年龄41～74岁，中位年龄62岁；Karnofsky评分≥60分。临床表现都有不同程度的食欲下降，上腹疼痛或向背部放射致腰背痛，恶心呕吐，消瘦，黄疸。8例经病理证实，其余患者仅经B超、MRI或CT等影象学确诊。胰头癌17例，胰体癌6例，胰尾癌2例，全胰癌1例。按1997年国际抗癌协会联盟（UICC）临床分期标准分期[3]：Ⅱ期9例，Ⅲ期11例，Ⅳ期6例。26例患者随机分为治疗组和对照组，每组13例，两组患者性别、年龄、临床和影像学表现等方面的差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 治疗组 患者按要求双手抱头，仰卧于立体定向框架内真空垫上，抽气成型后在CT机下定位，连续扫描，扫描层厚5mm，肿瘤上下再扫10 层以上（5mm层厚），以供设野时参考，扫描时嘱患者平静呼吸。CT扫描时行静脉注射造影剂动态扫描，以区分胃肠组织（消化道梗阻者除外）。将CT扫描所得图像资料传入三维治疗计划系统进行图像重建，建立患者三维模型。勾画肿瘤临床靶体积（CTV）和计划靶体积（PTV），PTV以CTV基础外放5～10 mm。根据肿瘤轴向、矢状切面、冠状切面形状，以及瘤床周围需要严加保护的敏感脏器，确定肿瘤治疗中心点的位置和射线束入射的方向，使得数条多方向入射的窄束射线在肿瘤区聚焦，选择5～7个适形照射野共面等中心照射靶区，应尽量避免对穿布野的设计。取包绕靶区90%的等剂量线计算剂量，通过剂量-体积直方图（DVH）进行评估靶区剂量及敏感器官的限量。单次肿瘤剂量2～4 Gy，总剂量以二次线性方程计算，可达50～54 Gy。单次剂量2～2.5Gy时一周5次；单次剂量3.5～4 Gy时一周3次。

1.2.2 对照组 使用前后对穿等中心常规照射，照射野根据CT所见肿瘤外放3.0 cm，照射总量和分割剂量与治疗组一样。放射治疗同时给予常规静脉营养支持治疗，完全性梗阻者予以经皮肝穿胆管引流，肝功能不正常者给予保肝治疗。所有患者治疗期间予以保护胃黏膜、利胆等对症支持治疗。治疗过程中如果患者出现恶心、呕吐等胃肠道反应者给予止吐等对症处理。全部患者均能按计划完成治疗。

1.3 观察指标[4]

①生存质量改善情况；②病灶缓解情况，治疗1个月后行CT、MRI检查评价治疗效果，根据WHO实体瘤疗效评价标准，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、无改变（NC）和进展（PD）；③毒副反应；④生存期。

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0统计学软件，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生存质量改善情况

两组晚期胰腺癌患者经不同放疗1个月后，治疗组疼痛缓解11例，对照组缓解7例，两组比较差异有统计学意义（χ2=11.56，P＜0.01）。治疗组体重增加10例，对照组增加7例，两组比较差异有统计学意义 （χ2=6.12，P＜0.05）。治疗组Karnofsky评分上升为8例，对照组为5例，两组比较差异有统计学意义（χ2=5.54，P ＜ 0.05）。 见表1。

表1 两组生存质量改善情况比较（例）

2.2 病灶缓解情况

全部患者均完成局部三维适形治疗计划，治疗过程中无一例暂停。3个月后复查CT或MRI，治疗组完全缓解8例，部分缓解3例，无改变2例，有效率为84.6%；对照组完全缓解4例，部分缓解4例，无改变2例，进展3例，有效率为53.8%；两组比较差异有高度统计学意义 （χ2=7.04，P＜0.01）。 见表2。

2.3 毒副反应

两组均未发现小肠溃疡、出血和穿孔等严重并发症。但治疗组出现2例恶心、呕吐；对照组出现2例恶心、呕吐，4例白细胞下降。两组比较差异有统计学意义（χ2=6.48，P＜0.05）。见表2。

2.4 生存期

所有患者均随访12个月以上。治疗组1年生存率为61.5%（8/13），对照组 1年生存率为 38.5%（5/13）。两组比较差异有统计学意义（χ2=5.54，P ＜ 0.05）。 见表2。

表2 两组病灶缓解情况、毒副反应、生存期情况比较（%）

3 讨论

近年来，胰腺癌的发病率国内外均呈上升趋势，已成为常见的消化道恶性肿瘤之一，死亡率高居恶性肿瘤的第五位[5]。胰腺癌晚期患者全身状况差，而且，由于多数晚期胰腺癌患者伴有重度疼痛、恶心呕吐、食欲下降等症状，生活质量极差[6]。对不能手术的局部晚期患者，如何提高疗效，缓解疼痛是提高生存率和生存质量的关键。患者往往无法耐受全身化疗。单纯常规放疗局部失败率为33%，远处转移率为56%。

单纯外照射、术中放射、放疗和5－Fu为基础的化疗是目前临床治疗晚期胰腺癌患者的常用方法[7]。但是由于胰腺解剖位置较深，而且周围有骨髓、肾脏、胃、肝、小肠等重要器官的存在，单纯外照射疗效并不理想。Ito等报道[8]小肠照射体积大小与急性小肠反应无关，而PTV的大小与严重急性反应有关。因此提高CTV剂量的同时又缩小PTV的体积，还可以提高疗效而不增加副反应，只有通过使用3DCRT和调强放射治疗（intensity modulated radiation therapy， IMRT）乃至影像引导放射治疗 （image guided radiation therapy，IGRT）等精确放疗的手段来实现。

3-DCRT能精确定位，勾画出病灶靶区形状，使放疗高剂量区与病灶三维形状一致，最大限度减少周围正常组织和器官的受量，提高病灶剂量与肿瘤局部控制率，较好地保护了周围正常组织及器官，对无手术指征患者是较为有效的一种治疗方法。

本实验发现3-DCRT治疗组患者疼痛缓解、体重增加、Karnofsky评分上升，指标明显改善，与对照组比较差异有统计学意义。同时治疗组病灶缓解情况有效率为84.6%，对照组有效率为53.8%，比较差异有统计学意义。治疗组出现2例恶心、呕吐；对照组出现2例恶心、呕吐，4例白细胞下降，两者的毒副作用比较差异有统计学意义。治疗组1年生存率为61.5%（8/13），对照组1年生存率为 38.5%（5/13）。 两者比较差异有统计学意义。所以认为它可使晚期胰腺癌改善症状，提高生活质量，延长生存期，副反应小，患者能够耐受全程治疗，无手术创伤，并发症少[9]，短期内有效率较满意。

[1] 李进.吉西他滨在非手术晚期胰腺癌治疗中的应用[J].外科理论与实践，2009，14：502-504．

[2] 于金明，殷蔚伯，李宝生，等.肿瘤精确放射治疗学（上、下卷）[M].济南：山东科学技术出版社，2007：1009．

[3] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.胰腺癌诊治指南[J].中国实用外科杂志，2007，27（9）：671-673.

[4] 潘东风，黄丽，蔡晓军，等.希罗达联合三维适形放疗治疗局部晚期胰腺癌[J].郧阳医学院学报，2010，29：171-172．

[5] 吴庭安.吉西他滨联合希罗达治疗晚期胰腺癌的疗效比较[J].河北医学，2010，16：700-703．

[6] 敬素伟.胰腺癌三维适形摆位放射治疗的疗效观察 [J].医学信息，2009，1：69-70．

[7] 殷蔚伯，余子豪，徐国镇，等.肿瘤放射治疗学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2008：837-851．

[8] Ito Y，Okusaka T，KagmiY，et al.Evaluation of acute intestinal toxicity in relation to the volume of irradiated small bowel in patients treated with concurrentweekly gemcitabine and radiotherapy for locally advanced pancreatic cancer[J].Anticancer-Res，2006，26（5B）：3755-3775.

[9] Cehe HM，Van TG，Gouma DJ，et al.Feasibility and efficacy of high dose conformal radiotherapy for patients with locally advanced pancreatic carcinoma[J].Cancer，2000，89（4）：2222.