交通伤致手功能丧失的伤残评定

夏 晴，范利华，吴 军

（1.司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室，上海200063；2.上海华医司法鉴定所，上海200040）

交通伤致手功能丧失的伤残评定

夏 晴1，范利华1，吴 军2

（1.司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室，上海200063；2.上海华医司法鉴定所，上海200040）

在交通事故伤残评定中，手功能评定是目前法医界关注的焦点问题之一。现行《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准规定的手功能分配比例是由国外手外科专家的理念与我国手外科的实际情况相结合而产生的。在进行手功能评定时，需考虑缺失、运动、感觉等三方面的功能丧失程度，测算相应的功能丧失比例，然后在标准中寻找对应的适用条款。然而，目前我国的手功能评定中也存在一定的问题，包括手指（拇指除外）远侧关节比例大于近侧关节比例，缺乏对于拇指内收、外展、对掌、对指等功能的评价等。手功能评定方法在司法鉴定的实践中尚需不断完善，在吸取国外成功经验的同时，不应一味追求简便而断章取义，忽视了一些重要的问题。

交通事故；伤残评定；手功能评定；司法鉴定

Abstract：In the disability assessment after traffic accidents，evaluation of hand function is one of the focuses in clinical forensic medicine.The current Assessment for Body Impairment of the Injured in Road Traffic Accident provides the assigned proportion of hand function，which combines the ideas of foreign hand surgery experts with actual domestic situation of hand surgery.In evaluating hand function，the degree of dysfunction involved in defect，motion and sensation should be considered，and the proportion of lost function should be measured.Then applicable clause in the standard should be quoted.However，some problems still exist in the evaluation of hand function in our country，such as the ratio of DIP is higher than that of PIP，and the lack of the function evaluation about thumb adduction，abduction，palmar opposition and digital opposition.Evaluation methods of hand function need to be improved gradually in the forensic practice.While learning the successful experience abroad，we should not be out of context only for convenience.Otherwise we will neglect something important.

Key words：traffic accident；disability assessment；evaluation of hand function；forensic science

因道路交通事故致手部骨折、肌腱断裂、神经损伤等实属常见，经治疗后常遗留不同程度的手功能丧失。在对此类伤者进行交通事故伤残评定的过程中，如何正确地评估手功能丧失的程度、采取何种方法评估手功能丧失的程度以及如何正确理解GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准（以下简称《道标》）中关于手功能评定的相关条款，是目前国内法医界关注的焦点问题之一，也是容易引起各方学者争议的问题之一。因此，本文就交通伤致手功能丧失的伤残评定进行总结、讨论。

1 手功能丧失的相关标准条款

在我国，道路交通事故后的伤残程度的评定目前主要依照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，其中涉及到手功能的条款大致分为两大类[1]。一类是按双手不同程度的缺失或丧失功能来划分，另一类则按双手不同程度的感觉缺失来划分。具体条款见表1。

表1 《道标》中手功能丧失相关标准条款

2 手功能丧失伤残评定的方法

2.1 手功能比例的分配及溯源

早在1964年，美国的手外科专家Swanson发表的《Evaluation of impairment of function in the hand》一文中已经提出了手功能的评估方法[2]。1983年，Swanson 的《Evaluation of impairment of hand function》一文中对手功能的评估方法进行了较为详细的介绍[3]。此后，美国医学会美国医学会（American Medical Association，AMA）制定的《Guides to the Evaluation of Permanent Impairment》（简称 GEPI）中引用了 Swanson 提出的手功能评估方法，并在此基础上做了更为详细、全面的介绍[4]。在Swanson的论著及《GEPI》中均认为一手功能中，拇指占40%，其中末节指节占拇指功能50%，末节指节和近节指节占拇指功能100%，而拇指指间关节及掌指关节比例有另外的分配；示指、中指各占20%，环指、小指各占10%，其中末节指节（或远侧指间关节）占该指功能45%，末节指节和中节指节（或近侧指间关节）占该指功能80%，末节指节、中节指节和近节指节（或掌指关节）占该指功能100%。除挴指外，2～5指多指节功能丧失的比例不能简单相加。

在我国，1989年中华医学会骨科学会手外科学组在广州召开了手功能评定标准专题讨论会，并制定颁布了一套手功能评定标准，使我国有了第一个手功能评定标准[5]。该标准中对手功能比例的分配基本参照Swanson和《GEPI》的理念。此后，为了适应我国手外科的实际情况，赵书强、王澍寰等人提出了手功能比例新的分配方法[6]。他们认为原手功能评定标准中手功能分配的比例集中在五个手指上，即如果五个手指均在掌指关节水平截指，则手功能丧失100%。这种比例分配忽略了手掌及腕掌关节对手功能的贡献。因此，他们将一手功能的10%分配于手掌及腕掌关节，而90%分配给5个手指。在前文中已介绍最初的手功能比例分配为：拇指占40%，示指占20%，中指占20%，环指占10%，小指占10%，总和正好为100%，即五指之间的比为 4：2：2：1：1。 如果需要取出 10%赋予手掌及腕掌关节的话，也需要按这样的比例取出，则从拇指取出4%，从示指、中指各取出2%，从环指、小指各取出1%，总和正好为10%。这样一手功能中，拇指就占36%，示指占18%，中指占18%，环指占9%，小指占9%。

此外，按照Swanson和《GEPI》的理念，拇指指间关节以远缺失相当于手功能丧失20%，拇指掌指关节以远缺失相当于手功能丧失40%，虽然Swason和《GEPI》的原文中并未专门描述拇指近节指节应占拇指功能（或手功能）的比例，但大多数学者均同意认为这只是一个简单的数学问题，即用100%-50%，得出拇指近节指节占拇指功能50%。对于其余四指也存在这样的问题，原文中只明确了远侧指间关节以远缺失相当于该指功能丧失45%，近侧指间关节以远缺失相当于该指丧失功能80%，掌指关节以远缺失相当于该指丧失功能100%，并未专门描述中节指节、近节指节所占的比例，但仍然可以通过简单的数学运算得出中节指节占该指功能35%（即80%-45%），近节指节占该指功能20%（即100%-80%）。因此，当赵书强、王澍寰等人提出手功能比例重新分配的方案后，各手指指节占手功能的比例即在原有的基础上乘以90%即可。具体可参见表2。

表2 手指各指节所占比例

经过这样一系列的修正后，就有了现行《道标》中规定的手功能的比例分配，其中各掌骨的比例亦是按照 4：2：2：1：1 进行分配。

比例见表2，其中第一掌骨占4%，第二、第三掌骨各占2%，第四、第五掌骨各占1%。

2.2 手缺失的评估

道路交通事故受伤后，手缺失的计算按照《道标》中赋予的各手指指节所占的比例进行。即如果一手示指在近侧指间关节水平截指，则由于示指远节指节占8%，近节指节占7%，则该手功能丧失15%。如果手指截指的水平不在某指的关节处，而在某一指节中段，则将该指节缺失的长度除以该指节正常长度（或健侧长度），再乘以该指节所占的比例，即为该指节缺失相当于手功能丧失的比例。

在进行伤残程度评定时，需仔细测量残留手指的长度及健侧的长度，需结合X线检查了解缺失平面。

2.3 手运动丧失功能的评估

道路交通事故伤残评定时，手的运动功能主要通过测量手指各关节的屈伸活动度来评估。通过计算受伤手指关节丧失的屈伸活动度与该关节正常 （或健侧）的屈伸活动度的比值，得到该关节运动功能丧失的百分比，再将该百分比乘以该关节占一手功能的百分比，从而得出该手运动功能丧失的百分比。这里需要指出的是，《道标》中关于手功能的比例分配只提及了各指节，并未专门提到手指各关节的比例分配，但在实际鉴定过程中，大多数鉴定人都已达成共识，认为手指各关节所占的比例与指节所占的比例一一对应，即远侧指间关节所占比例系与该指远节指节所占比例相同，近侧指间关节所占比例与该指中节指节所占比例相同，掌指关节所占比例与该指近节指节所占比例相同。如交通事故后遗留一手示指远侧指间关节活动受限，经测量屈伸活动范围为0°～40°，而健侧屈伸活动范围为 0°～80°，则伤侧手功能丧失为 [（80-40）/80]×8%=4%。

对于骨关节损伤，需测量受伤手指关节的被动活动度；对于神经、肌腱损伤，需测量受伤手指关节的主动活动度。

2.4 手感觉丧失功能的评估

《道标》中规定了手感觉丧失系指手的掌侧感觉功能的丧失，而手感觉功能丧失的计算是按照相应手功能丧失程度的50%计算。如何正确理解标准中这句话十分重要，即如果一手掌侧所有区域感觉均丧失，则是理解为该手感觉功能丧失50%，还是该手感觉功能丧失相当于该手功能50%？笔者认为，后一句的意思更符合手功能评估的理念，即当一手掌侧所有区域感觉均丧失时，可以认为该手感觉功能丧失100%，相当于该手功能丧失50%。这样，才能解释《道标》中关于手感觉功能丧失的条款。

在评估手感觉功能时，需将有致手感觉丧失的神经损伤基础并经神经电生理检查证实，才能认定手感觉丧失功能。

2.5 多部位、多类型损伤的手功能评估

由于《道标》中手功能缺失和丧失功能放在同一条款中，而将手感觉功能的丧失放在另一条款中，因此当伤者同时存在缺失和运动功能丧失时需分别计算出缺失和运动功能丧失的百分比，然后相加得出手功能丧失百分比；而同时存在缺失和感觉功能丧失，或同时存在运动功能丧失和感觉功能丧失时不需将功能丧失百分比综合考虑，即应专款专用，单独考量手缺失（或功能丧失）以及感觉功能丧失程度。

3 标准条款的适用与理解

3.1 标准条款的适用

依据前文叙述的方法评估手功能，无论是缺失、运动功能丧失还是感觉功能丧失等，都是相对于一手而言的。而《道标》中相关条款都是针对“双手”的，因此在计算得到一手缺失、运动功能丧失或感觉功能丧失百分比后，还应转换为相当于双手功能丧失的百分比。由于人体的肢体系双侧对称性器官，故若需将“一手”功能丧失的比例转换成“双手”功能丧失的比例时，可以认为只需将分母扩大一倍即可。然后，再根据丧失的比例引用对应的标准条款。

3.2 标准条款的理解

《道标》中双手“丧失功能”应理解为双手丧失运动功能。一手丧失功能百分比可转换成双手丧失功能百分比，如一手丧失功能20%相当于双手丧失功能10%。

双手“感觉缺失”系指周围神经完全性损伤后遗留的深、浅感觉完全丧失，而不包括周围神经部分性损伤后遗留的感觉减退、感觉过敏等。

另外，在适用《道标》时不应曲解附录C.5.2“手感觉丧失功能的计算是按相应手功能丧失程度的50%计算”的规定。标准条款中的双手感觉缺失“75%”、“50%”、“25%”仅表示感觉本身缺失的比例，无需将感觉丧失功能的比例与运动丧失功能的比例转换，即应“专款专用”。

4 存在的问题及未来的展望

从2002年颁布并实施《道标》以来，其关于手功能丧失的计算方法及相关条款在法医学鉴定中被广泛应用。然而，实践是检验真理的唯一标准，任何一种方法或技术都需要在实践中不断更新、修正。当广大鉴定人面对越来越多的交通伤后手功能的伤残评定时，发现《道标》中关于手功能比例的分配、评估方法等也存在一些问题。

前文中已提到，现行《道标》中手功能比例分配的由来。按Swanson和《GEPI》的理念，各手指指间关节或掌指关节占该指功能的比例是与该关节水平处以远缺失致该指功能丧失的比例相同，如示指远侧指间关节占该指功能45%，近侧指间关节占该指功能80%，掌指关节占该指功能100%。当然，这样的比例分配是基于《GEPI》所介绍“AB复合法”的引入，使一指各关节功能丧失的比例不能简单相加，在本文中暂不详细介绍该计算方法。但通过这样的比例分配，我们至少可以看出一手指各关节运动的相对重要性，即掌指关节＞近侧指间关节＞远侧指间关节。而在《道标》中，由于并未专门规定手指各关节所占的比例，在鉴定过程中大家都以各指节所占的比例对应关节所占的比例。从这一比例分配中得到的信息是手指各关节运动的相对重要性与Swanson和《GEPI》的原意相悖，即远侧指间关节＞近侧指间关节＞掌指关节。

另外，拇指的内收、外展、对掌、对指等都是手部重要的运动，这些运动的功能受限对于日常生活的影响是显而易见的。而在目前的法医学伤残评定中，往往都忽略了这些运动的功能评定。其实，大多数鉴定人并非不了解这些运动对于手功能的重要性。只是在现行《道标》关于手功能比例分配的框架下，只通过测量手指关节屈伸活动度来评估手运动功能显得更为简便，可操作性更强。在现有手功能比例分配已满100%的情况下，无论是拇指的内收、外展也好，对掌、对指也好，将它们归为哪个关节的活动呢？事实上Swanson和《GEPI》已明确将这些运动归于腕掌关节的功能，而在《道标》中并未考虑腕掌关节的功能，因此这也是目前广大鉴定人在评定伤残程度时无法考虑这些运动的原因之一。此外，拇指内收、外展、对掌、对指等运动的测量、计算也存在难题。大多情况下，我们可以通过目测去观察这些运动是否受限，但较难采用能适合《道标》中手功能分配比例的方法去定量检测这些运动的功能，不似关节屈伸活动度的测量那么方便。然而，这些问题在Swanson和《GEPI》的原文中并不存在，因为他们早就提出了测量、评估这些运动功能的方法，比例如何分配、如何综合也有着他们独具特色的一面。

在我国，经过了几代学者的努力，为了吸取国外成功的经验，为了适应我国手外科的实际情况，手功能评估的方法虽然得到了不断的修正，但并未在《道标》中得到充分、恰当的应用。随着司法鉴定工作的不断深入开展，交通伤致手功能丧失案件的不断增多，伤残评定过程中逐渐浮现出了一些问题。笔者认为，我们仍应该全面、认真地学习Swanson和《GEPI》的原文，认真领会我国手外科学会制定并修正的手功能评定方法，应将这些成熟的方法尽可能完整地应用于司法鉴定的实践中并不断完善，不应一味追求简便而断章取义，忽视了一些重要的问题。

[1]赵新才.中华人民共和国国家标准（GB18667-2002）道路交通事故受伤人员伤残评定宣贯材料[M].四川：四川辞书出版社，2002：124-133.

[2]Alfred B.Swanson.Evaluation of impairment of function in the hand[J].Surg Clin North Am，1964，(44)：925-940.

[3]Alfred B.Swanson.Evaluation of impairment of hand function[J].J Hand Surg，1983，8（5）：709-722.

[4]Cocchiarella L，Andersson GBJ.Guides to the evaluation of permanent impairment[M].5th ed.American Medical Association，2002：441-466.

[5]李贵存，赵林，侍德，等.手功能评定标准专题讨论会纪要[J].中华外科杂志，1990，28（8）：476.

[6]赵书强，王澍寰，徐军，等.手功能评定标准的改进[J].中华外科杂志，1994，32（2）：69-72.

（本文编辑：夏文涛）

Disability Assessment for Hand Dysfunction Caused by Traffic Accident

XIA Qing1，FAN Li-hua1，WU Jun2
（1.Shanghai Key Laboratory of Forensic Medicine，Institute of Forensic Science，Ministry of Justice，Shanghai 200063，China；2.Shanghai Huayi Forensic Medical Service，Shanghai 200042，China）

DF795.4

A

10.3969/j.issn.1671-2072.2012.05.010

1671-2072-（2012）05-0079-04

2012-01-06

上海市法医学重点实验资助项目（12DZ2271500）

夏晴（1984—），男，助理研究员，主要从事法医临床学科研与鉴定工作，E-mail：xiaqing0128@126.com。