锁定接骨板治疗肱骨近端骨折的疗效分析

蒋毅 王毅检 刘磊 范勇 周建伟

（上海市华山医院宝山分院骨科，上海200431）

肱骨近端骨折约占全部骨折的5%，肱骨骨折的45%，在老年患者骨折发病率中仅次于髋部和桡骨远端骨折。肱骨近端骨折多见于65岁以上的老年骨质疏松症患者，也可发生于年轻患者，后者多见于高能量损伤和车祸伤[1,2]。约80%的肱骨近端骨折无移位和较小移位，可保守治疗，但移位较大的肱骨近端骨折的治疗尚存争议[3]，多数学者主张手术治疗，特别是切开复位内固定[2,4,5]。Thalhammer等[6]和Szysz kowitz等[7]报道，由于肱骨近端骨折存在较高并发症，故治疗选择上仍有其不确定性，固定方法仍未统一。锁定接骨板系统可改善骨质疏松症患者的固定强度[8,9]，提高稳定性，可早期活动和功能锻炼；微创技术的应用可减少软组织的进一步创伤{10}，为锁定接骨板提供更大优势。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2007年5月至2011年12月，我科采用三角肌-胸大肌入路31例和劈三角肌入路55例，锁定接骨板（Philos Synthes，威高）治疗肱骨近端骨折86例，男26例，女60例；年龄29～92岁，平均68.6岁；左侧50例，右侧36例，所有患者均以右侧为优势侧；车祸伤18例，跌伤47例，高处坠落伤12例，运动伤5例，棍棒打伤4例。术前患肢均未进行过手术。按照Neer分型：二部分骨折23例，三部分骨折49例，四部分骨折14例，均为新鲜闭合性骨折。外伤至手术时间2～14 d，平均6 d。术前均行影像学检查，包括肱骨近端正位和穿胸位X线片，三部分及以上骨折患者行CT检查。

1.2 治疗方法

所有患者均于全麻下仰卧位行切开复位锁定接骨板治疗。手术取三角肌-胸大肌入路和劈分三角肌入路，术中显露肱骨近端骨折，复位后克氏针临时固定，“C”型臂X线机透视下确定复位效果，复位良好后将锁定接骨板放置于肱骨近端大结节下1 cm左右，以防止肩峰撞击。钻孔时勿钻透对侧皮质，避免螺钉尾部穿过关节面进入关节腔。测深后选择长度合适的锁定螺钉，用扭力扳手将螺钉拧入，一般固定4～5枚螺钉。生物力学表明肱骨近端上方和内侧柱骨小梁强度最大，应尽量从外侧向内后上方置钉[11]，修复软组织，尤其注意肩袖的修复，临时克氏针固定或缝线固定于接骨板侧孔中，关闭切口，放置负压引流。

1.3 术后处理

所有患者行早期被动活动，不活动时肩部绑带保护6周。术后2周内进行简单钟摆练习，被动活动至30°；术后3周在医护人员指导和协助下进行肩内收和内旋活动，使患侧手横过面部触摸对侧耳朵以至后颈；术后6周行主动无负重活动，期间可以ROM活动；术后8～12周X线片示骨折愈合后行主动负重活动。术后6周、3个月、6个月、1年及之后每年进行随访并拍摄正位及穿胸位X线片。

1.4 疗效评价方法

本组患者术后行X线片检查，根据Constant-Murley评分标准评定肩关节功能：总分100分，疼痛15分，日常活动20分，活动范围40分，力量25分；90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，＜70分为差。根据Neer评分方法：总分100分，疼痛35分，功能30分，活动度25分，解剖位置10分；90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，＜70分为差。

2 结果

本组86例中81例获得随访，随访时间为6～54个月，平均40个月。术中无一例发生血管神经损伤，术后1例伤口感染，保守治疗后愈合。无一例发生内固定断裂，1例出现内固定松动，保守治疗后骨折愈合。肩峰撞击5例，4例通过取出内固定手术解决，肩关节疼痛6例，5例取出内固定功能锻炼后缓解。骨折均愈合，愈合时间为6～12周，平均7.6周。两种手术入路手术时间、术中透视时间、出血量及住院天数的资料见表1。

本组患者术后行X线片检查，根据Constant-Murley评分标准评定肩关节功能：疼痛平均13.3分，每天日常活动平均18.3分，活动范围平均34.8分，力量平均15.8分，总分平均82.2分；根据Neer评分，优48例（二部分骨折19例，三部分骨折29例），良22例（二部分骨折2例，三部分骨折12例，四部分骨折8例），优良率为86.4%。65岁及以上年龄组与其他年龄组患者术后Neer评分的优良率及Constant-Murley评分比较见表2。典型病例见图1。

3 讨论

3.1 肱骨近端骨折的治疗现状

肱骨近端骨折比较常见，约占全身骨折的5%。其多见于老年骨质疏松症患者，低能量损伤如平地跌倒就可造成骨折；年轻患者多为高能量损伤。大结节有冈上肌、冈下肌及小圆肌附着，大结节骨折移位时应考虑有肩袖损伤。多数学者主张移位和不稳定肱骨近端骨折应手术治疗，但治疗方法尚存争议，无一种方法可称为治疗的“金标准”[12,13]。近来出现很多治疗方法，但固定骨折的同时出现不少并发症[9,12,13]。

表1 三角肌--胸大肌手术入路和劈分三角肌入路的手术时间、术中透视时间、出血量及住院天数比较

表2 各年龄组患者术后Neer评分的优良率及Constant-Murley评分比较

3.2 锁定接骨板的优点

老年肱骨近端骨折多为骨质疏松症患者，骨折多为粉碎性，内固定困难。理想的内置物要有足够的弹性和强度，螺钉有足够的把持力，以防止骨折再移位。肱骨近端锁定接骨板的结构特点和优点：①解剖形设计，无需预弯，有利于术中骨折的复位。操作简单，手术创伤小，对软组织刺激少，降低肩峰撞击的危险，适合肱骨近端的解剖。接骨板薄而强度大，可最大限度减少其对软组织的刺激。接骨板和骨之间留有间隙，可减少骨折区接骨板对血供的干扰，最大程度保护骨折区的血供。②可选择性固定设计，根据术中要求选择标准螺钉动力复位和加压或锁定螺钉的成角稳定。允许标准螺钉和锁定螺钉进行组合，与普通接骨板相比，其在受弯曲载荷时，抗拔出面积大，螺钉不易拔出。③缝合孔设计，更利于三部分骨折的复位及固定。近端结合孔提供了对肩袖损伤的缝合固定，并且在术中可以利用缝合孔进行克氏针临时固定及接骨板固定后进行粉碎骨块的缝合固定，利于术中对肱骨近端三部分骨折进行精确复位及术后平衡肌肉的拉力，这在其他内固定方法中是不允许的，其操作简单性、复位准确。④自钻/自攻型带锁定头螺钉，形成组合一体式固定接骨板，达到牢固的锁定成角稳定性，使骨折端、接骨板、螺钉完全锁成一体，最大限度提高固定的稳定性，以达到牢固固定。在尸体研究上，锁定接骨板在高度旋转负荷下优于髓内钉的生物学特性[14]。综上所述，锁定接骨板为骨质疏松症患者提供更好地稳定性，降低内固定失败率，允许早期功能练习[15]。

3.3 肱骨近端骨折的分型及手术切口选择

肱骨近端骨折的分型中Neer分型和AO分型应用最为广泛，本组病例应用Neer分型。手术时间为伤后2～14 d，年轻患者应尽早手术，有内科疾患如糖尿病、高血压等的老年患者应在调整治疗后手术。手术采用胸大肌-三角肌入路和劈分三角肌入路，后者在手术时间、透视时间、出血量和住院天数均较前者少（表1），术后早期活动及术后并发症情况均好于前者，但中远期疗效、活动情况与前者相当。有学者报道，劈分三角肌入路在术后外旋方面较三角肌-胸大肌入路稍有欠缺[16]。

3.4 术中注意事项

术中除避免腋神经损伤外，复位相当重要。先复位，临时固定，透视确定后再放置接骨板，不能用接骨板来复位，以减少术后内翻。术中螺钉尽量置于骨量较好的后上方和内测（图2），钻孔时不要打穿对侧皮质，以减少螺钉穿出的可能。接骨板放置于大结节下1 cm左右，以减少术后肩峰撞击的可能。

3.5 肱骨近端骨折并发症的发生和原因分析

肱骨近端骨折并发症可以分为内置物相关并发症（螺钉穿出、近端螺钉松动、远端螺钉拔出、内置物断裂等）和一般并发症（继发移位、感染、冻结肩、肩峰撞击、不愈合、延迟愈合、缺血坏死等）。本组中1例患者螺钉穿出，随后取出内固定；1例患者切口感染，经保守治疗后，伤口愈合；5例患者出现肩峰撞击，取出内固定后好转。全部骨折愈合，愈合时间为6～12周，平均7.6周。无一例出现螺钉松动、接骨板断裂和缺血坏死。手术体会：确保无菌操作，尽可能缩短手术时间，以减少出血。1例感染的老年粉碎性骨折患者，手术时间较长，术后换药、充分引流、制动后愈合。锁定接骨板置于大结节下方1 cm，以减少肩峰撞击征的发生。近端钻孔时勿使钻头钻透对侧皮质，避免螺钉尾部穿过关节面进入关节腔。测深后选择长度合适的锁定螺钉，用扭力扳手将螺钉拧入。术中行“C”型臂X线机透视确定螺钉长度。有学者认为必须确保螺钉不穿出，而螺钉稍短对固定强度影响不大。国外报道的螺钉穿出率为14%[17]，本组螺钉穿出率较低，与术中透视为多角度和螺钉选择上的充分考虑有关，且术后严格控制活动时间和范围，以减少并发症的发生。本组病例数量少，随访时间短，Neer四部分骨折数量少，有待进一步大样本量长期随访研究。

本组研究认为，锁定接骨板治疗肱骨近端骨折固定可靠，手术简单，骨折愈合快，并发症少。切开复位内固定时正确把握手术指征，规范操作，锁定接骨板可获得较为满意的疗效。

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