桡骨远端骨折合并移位型尺骨茎突骨折的手术治疗研究

丁欢 朱燕辉 陶海荣金晨 刘勇章 胡小鹏

（上海交通大学医学院附属第三人民医院骨科，上海201900）

桡骨远端骨折合并尺骨茎突骨折是常见骨折，以Colles骨折Ⅳ型最常见。随着患者对复位的要求和早期功能锻炼，手术治疗越来越被大家所接受。桡骨远端骨折的治疗为解剖复位和内固定，而对于移位型尺骨茎突骨折的治疗尚存争议。

1 资料与方法

1. 1 临床资料

2007年5至2010年3月手术治疗桡骨远端骨折合并移位型尺骨茎突骨折（HauckⅡ型，移位＞2 mm）39例。本组均为AO C3型骨折，且均为急性损伤；交通伤11例，摔伤22例，高处坠落伤6例；伤后距离手术时间为3 h～7 d，平均4.7 d。单纯桡骨远端切除复位内固定（单纯桡骨固定组）22例，男12例，女10例；年龄23～66岁，平均56.5岁；1例为开放性损伤，其余均为闭合性损伤。桡骨远端骨折固定合并尺骨茎突骨折切开复位内固定（尺桡骨远端固定组）17例，男10例，女7例；年龄33～72岁，平均55.8岁；均为闭合性损伤。两组患者平均年龄和性别无统计学差异。

1. 2 手术方法

单纯桡骨固定组：患者取仰卧位，患肩垫高，取掌侧偏桡侧切口，由桡侧腕屈肌桡侧进入，保护桡动脉，暴露旋前方肌，纵形切开后于骨膜下分离。暴露骨折端，直视下复位。把锁定接骨板置于桡骨掌侧，克氏针临时固定。“C”型臂X线机透视下确定骨折对位对线良好，接骨板放置与骨折线、关节面良好（图1）。

尺桡骨远端固定组：手术麻醉方式和体位与单纯桡骨固定组一致。桡骨固定后，在腕关节尺侧切开，避开浅表皮神经。暴露尺骨茎突，直视下复位，导引针固定，测量长度后拧入直径2.7 mm空心钉（图2）。

1. 3 术后功能锻炼

术后即开始功能锻炼。第1～2天进行手指屈曲和伸直、握拳功能锻炼。第3～4天进行腕关节屈曲和伸直、桡偏和尺偏功能锻炼。4周后进行拎2kg重物锻炼。

1. 4 统计学处理

采用SPSS13.0软件进行数据分析。术后3个月、1年的功能评分用卡方检验；术后1年的掌倾角、尺偏、疼痛功能用单因素方差检验。

图1 患者，男，34岁，摔伤至桡骨远端骨折合并移位型尺骨茎突撕脱骨折，行单纯桡骨远端切除复位内固定。

图2 患者，男，41岁，摔伤至桡骨远端骨折合并移位型尺骨茎突撕脱骨折，行桡骨远端骨折固定合并尺骨茎突骨折切开复位内固定。A、B.术前正侧位X线片示骨折累及关节面，C、D.术后正侧位X线片示尺骨茎突骨折螺丝钉固定

表1 术后 3个月、 1年两组腕关节Gartland-Werley评分情况

表2 术后 1年两组掌屈、尺偏和疼痛功能评分

2 结果

本组患者全部获得随访，随访时间为12～26个月，平均19个月。术后3个月、1年随访时对腕关节掌曲和尺偏进行评估。术后3个月两组的腕关节Gartland-Werley评分无统计学差异（P＞0.05，表1），术后1年两组腕关节Gartland-Werley评分和掌屈无统计学差异（P＞0.05，表2）、尺偏功能和尺侧疼痛评分有统计学差异（P＜0.05，表2）。尺桡骨远端固定组1例手背尺侧麻木，6个月后感觉恢复。而单纯桡骨固定组4例尺骨茎突骨不连，均有不同程度的疼痛。

3 讨论

桡骨远端骨折是常见的骨折，而复杂的桡骨远端骨折常伴发尺骨茎突骨折。尺桡骨远端双骨折多为粉碎性骨折，属于AO C3型，本组病例均为AO C3型骨折。

Frykman[1]报道的430例桡骨远端骨折中264例合并尺骨茎突骨折，其中61%的骨折无移位，无需特别冶疗。许多研究发现[2-4]，尺骨茎突骨折合并桡骨远端骨折时，尺骨茎突并不影响其解剖、影像学变化和功能变化。然而有学者发现，其可导致尺桡远端关节不稳、纤维三角软骨撕裂、旋转功能和握力下降[5-7]。尺骨茎突是尺桡下关节的组成部分，而尺骨茎突和桡骨远端之间有纤维三角软骨，尺桡下关节旋前和旋后以尺骨头基底窝为轴心，而基底窝是纤维三角软骨的附着点[8]。所以，移位明显的尺骨茎突骨折会引起纤维三角软骨的损伤、功能障碍和疼痛。Hauck等[9]把尺骨茎突骨折分为两种类型：Ⅰ型是尺骨茎突体骨折，指从三角纤维软骨复合体附着处到尺骨茎突远端的骨折，属稳定型骨折；Ⅱ型是尺骨茎突基底骨折，指骨折线位于韧带附着处的近端，属不稳定型骨折。对于Ⅰ型骨折，有学者认为即使是疼痛，简单外固定即可，无需更多治疗，少量骨不连有症状患者手术治疗；而对于Ⅱ型骨折，切开复位内固定有助于恢复尺桡远关节的完整性。固定方式可以为克氏针、克氏针＋张力带和小螺钉等，对于不好固定的小骨块切除处理。作者认为Hauck分型基于解剖结构，分型合理。Xarchas等[10]认为基于尺掌侧的骨块可以切除，纤维三角软骨重粘附于尺骨远端。Geissler等[11]认为尺骨茎突基底骨折移位＞2 mm可导致尺桡下关节不稳。Kim等[12]认为单纯尺骨茎突骨折的移位多少不影响尺桡下关节的稳定性。我们同意Geissler等[11]观点，单纯尺骨茎突骨折移位＜2 mm下尺桡骨关节的韧带、关节囊损伤小，对TFCC影响也小，尺桡下关节仍然稳定。而移位＞2 mm时，关节囊损伤大，TFCC也可能损伤和移位，可导致尺桡下关节不稳。本组研究显示，当移位＞2 mm时，固定尺骨茎突与不固定虽然功能无统计学差异，但在尺偏时疼痛有差异性。尺桡骨远端固定组尺偏大，说明尺骨茎突固定对周围组织损伤愈合有良好作用。作者认为尺骨茎突体骨折患者对尺骨茎突骨折处予以修复有助于缓解患者腕关节尺偏时的疼痛，恢复腕关节功能。

尺侧手术入路需进行仔细暴露和分离，如损伤尺侧尺神经的皮神经会引起手背尺侧的麻木。本组中1例出现手背尺侧麻木，6个月后感觉自行恢复。当尺骨茎突固定后，术后X线片仍显示尺桡下关节分离或尺骨茎突半脱位，需要腕关节旋后位石膏固定3周。本组中1例石膏固定3周后，下关节无分离，尺骨头半脱位纠正。尺桡下关节分离可能是由于背侧结构损伤未能修复造成的关节不稳。

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