濮阳市部分浅部真菌病中癣菌和念珠菌混合感染的分析

易顺强 刘丽

(濮阳市油田医院皮肤性病科，濮阳 457001)

浅部真菌感染包括各种皮肤癣菌病和皮肤念珠菌及霉菌感染，是皮肤科最常见的疾病之一。通常认为致病菌中皮肤癣菌最常见，但近年来致病菌种构成已有变迁趋势，念珠菌、霉菌及混合感染逐渐增多。为了解近年濮阳地区部分浅部真菌病中混合感染的情况，我们于2010年5月～2011年6月，对来我科就诊的部分浅部真菌感染患者进行了调查分析，现将结果分析如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择

选择2010年5月～2011年6月到本科门诊就诊，由我科主治医师以上职称的皮肤科医师拟诊为手足癣、体股癣、皮肤念珠菌感染和霉菌感染的患者(注:不纳入花斑糠疹等易于鉴别的浅部真菌感染)，所有入选者须在就诊前2周没有使用局部抗真菌药，就诊前1个月没有系统使用抗真菌药物。排除标准:①既往曾做过真菌培养并已确定真菌菌种者。②正在接受其他口服或外用抗真菌药治疗者。

1.2 实验材料

10%KOH和20%KOH溶液;培养基A:含放线菌酮(500 mg/L)和氯霉素(50 mg/L)的沙氏葡萄糖蛋白胨琼脂基;培养基B:不含放线菌酮但含氯霉素(50 mg/L)的沙氏葡萄糖蛋白胨琼脂基。以上溶液和培养基均由本院检验科自配。

1.3 实验方法

取材 先以75%乙醇消毒病变部位，用钝刀在病变部位与正常组织交界处刮取皮屑，保证一定深度，标本量足够多，所有标本均立即送镜检和进行接种培养。

直接镜检 真菌直接镜检的方法参照“实验室检验指南”［1］。

平面多点培养法［2-3］从活动的皮损边缘取材，以接种针挑取标本放置在培养基表面，轻轻加压使之埋入培养基琼脂中。标本多点接种在A、B两种培养基上，每平皿接种10点。培养条件为27℃，每2～3 d观察1次，4周后无真菌生长方可认为阴性。若平板中有皮肤癣菌生长，则可判定为病原菌;若非皮肤癣菌，则平板中每种真菌相同菌落数≥4个时考虑为病原菌;当同一平皿中有两种或两种以上真菌生长，且每种真菌相同菌落数≥4个时判断为混合感染。

菌种鉴定 皮肤癣菌主要根据菌落形态、培养基颜色变化和癣菌的镜下结构，其中主要依据小分生孢子和大分生孢子的特征，必要时辅以必须的鉴别试验进行菌种鉴定。酵母菌鉴定采用科玛嘉念珠菌显色培养基(郑州博赛生物技术研究所研制)及接种于玉米吐温80琼脂培养基后镜下观察孢子、假菌丝的方法。

浅部真菌的诊断标准 所纳入的临床拟诊病例，应结合其临床表现、真菌学检查结果或抗真菌治疗结果进行最后的诊断。有典型的真菌感染的临床表现，真菌镜检和 (或)培养阳性者可确诊真菌感染;有典型的真菌感染的临床表现，但真菌镜检和培养阴性者，如果抗真菌治疗治愈或有显著效果者，也诊断为真菌感染。

2 结 果

2.1 病种

临床拟诊为浅部真菌病的494例患者中，确诊为浅部真菌感染的共有456例 (以真菌镜检和/或培养阳性为标准)，其中皮肤癣菌感染331例 (72.59%)，念珠菌感染83例 (18.20%)，霉菌感染6例(1.32%)。另外，发现癣菌和念珠菌的混合感染36例 (7.89%)，其中有股癣21例 (58.33%)，体癣1 例 (2.78%)，臀癣4 例 (11.11%)，足癣10例(27.78%)。足癣按类型分为3种，水疱鳞屑型5例，过度角化型例2例，浸渍糜烂型3例。以下仅对混合感染进行分析讨论。

2.2 真菌镜检和真菌培养

36例癣菌和念珠菌的混合感染均通过真菌培养确定，培养阳性率7.89%;其中仅有1例 (2.78%)镜检同时发现癣菌和念珠菌，其余35例(97.22%)镜检与培养结果不一致 (1例镜检阴性，34例镜检可见癣菌)。

2.3 性别和年龄

36例癣菌和念珠菌的混合感染中，男30例，女6例，男女之比为5∶1。除臀癣为女3例，男1例外，其余癣病男性所占比例均明显高于女性，特别是股癣 (男20例，女1例)和足癣(男8例，女2例);本次研究中44.44%(16例)的混合感染发生于20～29岁，33.33%(12例)发生于30～39岁，9岁以下和50岁以上未发现混合感染(见图1～2)。

2.4 菌种构成及分布

红色毛癣菌+白念珠菌6例 (16.67%)，红色毛癣菌+光滑念珠菌5例 (13.89%)，红色毛癣菌+近平滑念珠菌11例 (30.56%)，红色毛癣菌+季也蒙念珠菌2例 (5.56%)，红色毛癣菌+热带念珠菌1例(2.78%)，红色毛癣菌+乳酒念珠菌4例 (11.11%)，须癣毛癣菌+白念珠菌4例 (11.11%)，须癣毛癣菌+光滑念珠菌2例 (5.56%)，须癣毛癣菌+近平滑念珠菌3例 (8.33%)。股部(21例)和足部(10例)是发现癣菌和念珠菌混合感染最多的部位，且均为红色毛癣菌+近平滑念珠菌混合感染多见 (见表1)。

3 讨 论

利用平面多点培养法可以提高非皮肤癣菌和霉菌的检出率［2］。一般的混合感染率在0% ～11%之间，其中甲真菌病混合感染多见，甚至高达42%［4］。本次研究发现:456例皮肤浅部真菌感染病例中混合感染率为7.89%(36例)，且均为皮肤癣菌和念珠菌的混合感染，其他混合感染类型未发现。这提示皮肤癣菌和念珠菌混合感染为混合感染的主要类型，这一结论与深圳、无锡地区的研究基本一致［5-6］。

图1 皮肤浅部真菌混合感染的性别分布 图2 皮肤浅部真菌混合感染的年龄分布Fig.1 Incidence of mixed infection in superficial mycoses in different sex Fig.2 Incidence of mixed infection in superficial mycoses in different ages

表1 部分浅部真菌病中混合感染的病原菌菌种构成及分布Tab.1 Constitute and distribution of pathogen of mixed infection in superficial mycoses

在这些混合感染中，男性患者比例显著高于女性(臀癣除外)，这与武汉地区甲真菌病中混合感染的情况不一致［7］，原因可能与气候环境差异有关，也可能与感染部位不同有关。在发病年龄上，9岁以下及50岁以未发现混合感染，主要集中在20～40岁的青壮年，这与浅部真菌病的好发年龄一致。我们推测男性青壮年相对频繁的社会活动和某些生理因素可导致真菌感染的情况更加复杂。

在本次研究中，混合感染多发生于股部和足部，这些部位长期处于潮热和不透气的状态，相对其他部位更容易发生念珠菌和霉菌的感染，因而会出现念珠菌或霉菌伴随癣菌的混合感染。在这36例皮肤癣菌和念珠菌的混合感染中，皮肤癣菌仍以红色毛癣菌为主 (75.00%)，其余均为须癣毛癣菌，其他皮肤癣菌未发现;念珠菌以非白念珠菌为主 (72.22%)，而白念珠菌只占27.78%。近年有研究表明在甲真菌病酵母类致病菌中白念珠菌并不占主要部分，非白念珠菌感染的数量更多。该结论与本次研究情况一致，这可能与环境变化和以往对白念珠菌以外的酵母菌的分离和认识不足以及鉴定技术有限有关［8］。

近年来浅部真菌病致病菌种的变迁趋势是仍为主要致病菌的皮肤癣菌比例在逐渐下降，而念珠菌和霉菌及混合感染的比例逐渐上升。皮肤浅部真菌混合感染病例的临床表现与单纯的皮肤癣菌感染差别甚小，很难仅凭临床观察发现，而且镜检准确率极低(2.78%)，这是因为检验人员技术水平有限，在混合感染中非皮肤癣菌的孢子很容易被遗漏，只有通过真菌培养才能发现［9］，而采用多点接种法相比点植法更容易发现混合感染［2-3］。临床医师应该在临床工作中加强真菌培养检查，增加混合感染的检出率，防止漏检或误诊。如果对于存在混合感染的患者单纯使用抗皮肤癣菌药物很有可能导致疗效不佳，只有了解浅部真菌感染的复杂性，采用更广谱的抗真菌药物才能取得更好的效果。

［1］ 王端礼.医学真菌学-实验室检验指南［M］.北京:人民卫生出版社，2005:24-274.

［2］刘斌，沈柱.甲真菌病多点平皿培养法与常规试管培养法的比较［J］.中国真菌学杂志2007，2(1):14-16.

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［4］余进，李若瑜.甲真菌病的病原学.中华皮肤科杂志，2005，38(9):592.

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［6］戴迅毅，张海平，杨莉佳.无锡地区皮肤真菌病及其菌种分析［J］.中国麻风皮肤病杂志，2005，21(1):63-64.

［7］胡志敏，江萍，董碧麟，等.武汉地区甲真菌病的致病菌及菌种变迁分析［J］.中国皮肤性病学杂志，2006，20(10):600-601.

［8］阳眉，冉玉平，代亚玲，等.多点培养法分离培养150例甲真菌病病原菌［J］.中华皮肤科杂志，2005，38(8):482-484.

［9］刘丽，赖维，龚子鉴，等.足部浅部真菌感染临床诊断与真菌学检查结果的差异性［J］.岭南皮肤性病科杂志，2008，15(5):256-259.