地尔硫卓、硝普钠治疗急性主动脉夹层的临床观察
2012-09-11湖北省松滋市人民医院434200
柯 荣 谢 宜 湖北省松滋市人民医院 434200
主动脉夹层(AD):是血液通过内膜破口渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿,并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。急性主动脉夹层分离是一种不常见,但具有潜在灾难性的疾病[1],如不予以治疗,早期死亡率高达每小时1%[1]。及时进行适当的药物和手术治疗,生存率可大为提高。因此,迅速的临床识别和明确的诊断检查,对主动脉夹层分离患者的诊治至关重要。我院对AD患者进行了不同治疗,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2009年1月-2010年12月间我院心血管内科收治的24例主动脉夹层患者。其中男18例,女6例,年龄40~78岁,平均年龄(57.9±4.5)岁。男女性别比例3∶1。按DeBeKey分型:Ⅰ型7例,Ⅱ型3例,Ⅲ型13例,中层壁间血肿1例。基础疾病,有高血压病史者18例,占75%,提示高血压是主动脉夹层患病的高危因素。有糖尿病、肢端肥大症、马凡氏综合征等基础疾病,以剧烈胸痛就诊者,应注意主动脉夹层诊断的可能。
1.2 方法 将24例患者随机分为2组。对照组应用倍他乐克、氨氯地平制剂,观察组在对照组基础上加用地尔硫卓(合心爽)30mg,4次/d,硝普钠静脉泵入(20~800μg/min)。
1.3 诊断标准 彩色多普勒、主动脉CTA造影、主动脉MRI,确诊依据为发现主动脉真假腔和游离的内膜片。
1.4 评价标准 观察患者血压、心率控制情况、1年内存活率。疗效分为治愈、好转、无效和死亡。
1.5 统计学方法 采用统计学软件SPSS10.0进行数据分析,P<0.05为具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗后血压及心率控制情况见表1。及时降低收缩压控制在100~110mmHg(1mmHg=0.133kPa)或降低至能足够维持心、脑、肾等重要器官灌注量的最低水平。控制心室率,使心率控制在60~70次/min,以降低脉搏的陡度(dp/dt),可降低急性期病死率。
2.2 两组患者的疗效分析,见表2。
3 讨论
本文结果显示,24例AD患者合并高血压病较多,采用硝普钠静脉泵入,联合地尔硫卓(合心爽)治疗观察收缩压、心率控制情况及1年存活率,明显优于对照组,P<0.05,结果具有统计学意义。
表1 治疗后患者收缩压和心率控制情况比较
表2 药物、手术和血管内支架治疗治愈率、好转率、死亡率和1年存活率比较〔n(%)〕
研究显示,AD患者血压的危险主要来自于收缩压、心率(dp/dt)的增高。舒张压的改变对AD形成的危险并不明显[2]。血压和心率控制情况有明显相关性,这与本文结果一致。地尔硫卓为钙通道阻滞剂,降压作用不明显,但能明显减慢心率,降低心肌收缩率,降低心肌氧耗,同时减低血流对内膜破口的剪切力,促进假腔机化愈合,减少AD破裂风险。而硝普钠为强有力的血管扩张剂,能直接松弛小动脉与静脉血管平滑肌,降低血压,减轻心脏前后负荷,从而减轻心肌负荷,降低心肌氧耗,作用迅速,维持时间短,一般静脉微泵泵入(20~800μg/min),使血压控制在理想水平,不良反应有呕吐、出汗、头痛、心悸,均是过度降压引起。本药毒性较低,在体内产生的CN-,在肝中被转化成SCN-,后者基本无毒,经肾排泄。但连用数日后,SCN-在体内蓄积,其浓度超过200mg/ml时[3],可致中毒。因此,治疗期间,应逐渐加用降压药替换硝普钠,一般硝普钠连续应用不应超过7~10d。
急性主动脉夹层的病因有如下因素:(1)高血压是导致夹层的重要因素。①高血压引起的动脉壁平滑肌肥大,变性,中层坏死;②高血压可伴有主动脉粥样斑块溃疡面。(2)动脉硬化,非升主动脉夹层的主要原因。①降主动脉缺乏滋养血管,易发生动脉硬化和腹主动脉瘤;②动脉粥样硬化斑块内膜破裂;③动脉硬化对逆行性主动脉夹层起一定作用。(3)其他原因:主动脉脓肿、炎症、创伤、医源性损伤(主动脉-冠状动脉旁路术,动脉造影剂误入动脉内膜)、马方氏综合征等。DeBeKey等根据夹层起源和累积主动脉范围将AD分为3型:Ⅰ型,起源于升主动脉,扩展至主动脉弓或其远端;Ⅱ型,起源并局限于升主动脉;Ⅲ型,起源于降主动脉,延主动脉向远端扩展,罕见情况下,逆行扩展至主动脉弓和升主动脉,而多数无疼痛是慢性夹层分离[4],疼痛性质往往被描述为“撕裂”、“撕扯”、“刀刺”等。主动脉夹层疼痛还有一个重要特点,当夹层分离、延主动脉伸展时,疼痛有延着夹层分离的走向逐步向其他部位转移的趋势,夹层累积头臂动脉可出现一侧假性低血压、低血压休克时常是夹层破裂到心包腔或胸腹腔结果。夹层血肿累积冠状动脉至心绞痛或心肌梗死。夹层血肿压迫上腔静脉,出现上腔静脉阻塞综合征。夹层血肿累积颈动脉或肋间动脉和椎动脉,致神志障碍或昏迷,肢体麻木,偏瘫或截瘫,夹层血肿压迫喉返神经,出现声嘶。夹层血肿压迫颈交感神经节,出现Horner征。夹层累积腹主动脉可有急腹症表现。夹层压迫食道出现吞咽困难,破入食道引起大呕血。血肿压迫肠系膜上动脉,致小肠缺血性坏死,夹层撕裂累积肾动脉,引起腰痛或血尿,急性肾功能不全或肾性高血压。死亡原因并非最初的内膜分离,而是由于分离进行性加剧引起的主动脉破裂及其严重并发症。
综上所述,主动脉夹层是心血管系统疾病中最致命的危重症之一,早期正确诊治,是提高本病抢救成功率的关键。
[1]Engene Branwald,主编.心脏病学〔M〕.第5版.陈灏珠,主译.北京:人民卫生出版社,1999:1408.
[2]焦林.急性主动脉夹层患者40例的临床分析〔J〕.中国医药指南,2010,8(3):24.
[3]江明性,主编.药理学〔M〕.第4版.北京:人民卫生出版社,1995:194.
[4]Spittell PC,Spittell JA Jr,Joyce JW,etal.Clinical features and differential diagnosis of aortic dissection:experience with 236 cases(1980through 1990)〔J〕.Mayo Clin Proc,1993,68(7):642-651.