标准大骨瓣开颅血肿清除术治疗重型颅脑外伤侧裂区损伤29例临床分析

熊立芳 张献科

湖南省益阳市沅江市人民医院神经外科，湖南沅江 413100

标准大骨瓣开颅血肿清除术治疗重型颅脑外伤侧裂区损伤29例临床分析

熊立芳 张献科

湖南省益阳市沅江市人民医院神经外科，湖南沅江 413100

目的 探讨标准大骨瓣开颅血肿清除术在重型颅脑外伤侧裂区损伤治疗中的应用价值。 方法 将58例重型颅脑外伤侧裂区损伤患者随机分为观察组和对照组各29例，观察组采用标准大骨瓣开颅血肿清除术治疗，对照组采用常规大骨瓣开颅血肿清除术治疗，比较两组治疗效果。 结果 观察组术后GCS评分明显高于对照组，ICP、脑水肿体积和中线移位均明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；观察组总生存率为82.76%，对照组总生存率为44.83%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 标准大骨瓣开颅血肿清除术可以彻底有效地清除重型颅脑外伤侧裂区损伤患者的坏死脑组织并确切止血，有效清除其颅内血肿，改善其血液循环，降低其颅内高压，从而降低病死率，提高患者的生存质量。

颅脑外伤；侧裂区；脑水肿；大骨瓣

颅脑外伤致侧裂区损伤患者，严重的单侧脑水肿是导致其死亡和致残的主要原因[1]。为探讨其有效治疗方法，2009年1月～2011年12月，本院采用标准大骨瓣开颅血肿清除术治疗重型颅脑外伤侧裂区损伤患者29例，获得了满意的效果，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

58 例患者均符合重型颅脑损伤的诊断标准[2]，其中，男38例，女20例；年龄18～62岁，平均38岁；交通事故致伤46例，高空坠落致伤10例，暴力致伤2例。入院时格拉斯哥评分（glasgow coma score，GCS）为 3～8 分，受伤至入院手术时间为1.5～5.0 h，平均2.5 h。将患者按入院手术序号随机分为观察组和对照组各29例，两组患者的性别、年龄、入院时GCS评分及受伤至入院手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

所有患者均在全麻下进行手术。观察组采用标准大骨瓣开颅血肿清除术治疗[3]，手术切口自颧弓上0.5 cm、耳屏前1 cm处开始，于耳廓上方延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前止于前额发际下，骨瓣采用游离骨瓣或带颞肌骨瓣，旁开正中线矢状窦2～3 cm，钻孔5～6个，形成一个大小约12 cm×15 cm的骨窗，形成骨瓣后咬除蝶骨嵴外约1/3，显露蝶骨平台，以充分暴露颞叶和部分额叶，切开硬脑膜以充分暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝。彻底清除血肿、挫裂伤坏死脑组织，如伴有颞叶钩回疝则行脑疝复位术，以减少继发性脑损伤。探查同侧大脑中静脉及其属支血栓情况，彻底清除硬膜下坏死脑组织和血肿组织，并切开侧裂蛛网膜以减轻对侧裂血管的压迫。对照组采用常规大骨瓣开颅血肿清除术治疗，根据颅脑CT检查确定血肿部位，根据其具体部位分别采用额颞、颞顶、顶枕大骨瓣开颅行血肿清除和去骨瓣减压术。所有患者术后均常规放置引流管，围术期脱水降颅压等各项治疗措施均按颅脑创伤临床救治指南要求执行[4]。

1.3 观察指标

观察所有患者术后1周内的GCS、颅内压（ICP）、脑水肿、中线移位情况。并于伤后3个月按照GOS预后评分标准评定患者的预后。

1.4 统计学分析

所有数据使用SPSS 12.0软件包处理，计量资料以均值±标准差表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组术后GCS评分明显高于对照组，ICP、脑水肿体积和中线移位均明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。观察组GOS预后评分良好或中残13例（GOS 4～5 分），重残或植物生存状态 11 例（GOS 2～3 分），死亡 5例，总生存率为82.76%；对照组GOS预后评分良好或中残5例（GOS 4～5 分），重残或植物生存状态 8 例（GOS2～3 分），死亡16例，总生存率为44.83%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。 见表 1。

表1 两组患者术后各项观察指标比较（±s）

表1 两组患者术后各项观察指标比较（±s）

组别 例数（n） GCS（分） ICP（kPa） 脑水肿（mL）中线移位（mm）总生存率[n（%）]观察组对照组29 29 8.7±2.0 6.2±1.1 1.6±0.4 2.3±0.7 45.5±1.8 75.3±1.6 3.3±1.2 6.5±1.1 24（82.76）13（44.83）

3 讨论

重型颅脑损伤患者死亡的主要原因是在于损伤后的血肿形成、脑水肿、脑肿胀所导致的恶性颅内高压。有研究显示，入院时GCS 3～5分的特重型颅脑伤的病死率超过50%[5]。重型颅脑外伤侧裂区损伤患者，由于其解剖上紧邻蝶骨嵴，正好是对冲性脑损伤和其他脑外伤的释力点，同时在侧裂区还有复杂的导静脉和侧裂静脉丛[6]，一旦发生脑挫裂伤极易引起血管痉挛甚至完全性闭塞，致使脑组织供血、供氧不足和血管源性脑水肿，并导致急性单侧脑肿胀[7]。随着肿胀的脑组织向对侧移位，并压迫对侧侧裂区血管，可迅速加剧脑循环障碍，增加脑梗死的发生率。其有效的治疗措施就是通过手术进行充分的内外减压[8]。

传统的大骨瓣开颅血肿清除术是根据脑挫裂伤和血肿部位的不同采用局部骨窗治疗，包括额颞、颞顶、顶枕大骨瓣等，由于骨窗不够大，难以明确出血来源，无法彻底清除坏死的脑组织和确切止血，达不到充分减压的目的[9]，而且容易增加脑膨出和脑组织嵌顿发生的概率[10]。标准大骨瓣开颅血肿清除术可形成一个大小约12 cm×15 cm的骨窗,其暴露范围较传统方法大，不仅便于术中彻底清除坏死脑组织和止血，而且还可迅速解除脑静脉受压，改善损伤局部的血液循环，有利于减轻脑水肿和缓解中线移位，并减轻脑组织的缺血性损伤，达到保护脑组织的目的。此外，由于骨窗位置较低，并在形成骨瓣后将蝶骨嵴外1/3咬除，从而使颞叶底面充分减压，有利于改善侧裂区血管的血液供应和静脉回流，同时也解除了脑干的受压，达到提高抢救成功率的目的[12]。本研究中，采用标准大骨瓣开颅血肿清除术治疗的观察组，术后GCS评分明显高于采用常规大骨瓣开颅血肿清除术的对照组，ICP、脑水肿体积和中线移位均明显低于对照组 （P<0.05），表明标准大骨瓣开颅血肿清除术更能有效降低重型颅脑外伤侧裂区损伤患者的颅内压，从而有利于缓解患者的临床症状和体征；观察组的总生存率优于对照组的总生存率（P<0.05）。这一结果表明标准大骨瓣开颅血肿清除术更有利于提高患者的生存率与生存质量。

综上所述，标准大骨瓣开颅血肿清除术可以彻底有效地清除重型颅脑外伤侧裂区损伤患者的坏死脑组织并确切止血，有效清除其颅内血肿，改善其血液循环，降低其颅内高压，从而降低病死率，提高患者的生存质量。

[1]章剑.标准大骨瓣开颅血肿清除对重度颅脑外伤侧裂区损伤致单侧脑肿胀的疗效观察[J].中国全科医学，2010，13（11B）：3682-3684.

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1674-4721（2012）07（a）-0242-02

2012-04-10 本文编辑：陈 俊）